哮喘急性發(fā)作的管理(第4章)要點(diǎn)

　　哮喘急性發(fā)作表現為患者癥狀的急性或亞急性加重和肺功能由正常狀態(tài)的急劇下降，某些情況下一開(kāi)始就出現哮喘。暴發(fā)、發(fā)作及急性重癥哮喘詞匯常用以描述哮喘急性發(fā)作，但含義卻各不相同。突發(fā)這一詞匯常用于和患者的交流中。

　　應識別具有致命性哮喘發(fā)作危險的患者，并提倡經(jīng)常隨訪(fǎng)。

　　哮喘急性發(fā)作的管理只是全部持續管理的一部分，完整的管理包括從哮喘患者根據哮喘活動(dòng)書(shū)寫(xiě)計劃進(jìn)行自我管理到初級醫療系統對于重度癥狀的管理乃至急診和住院治療。

　　所有的哮喘患者都應該建立適合其病情控制和健康能力的哮喘行動(dòng)計劃，以知曉如何識別和應對哮喘急性發(fā)作：①哮喘活動(dòng)計劃應包括何時(shí)及如何改變緩解和控制性藥物的應用，口服糖皮質(zhì)激素及癥狀治療無(wú)效時(shí)的處理措施;②哮喘癥狀急劇惡化患者應立即送至急救中心或馬上就診;③患者的行動(dòng)計劃應以癥狀或呼氣流速峰值(PEF，僅限成人)為依據。

　　為哮喘急性發(fā)作提供初始及急救處理方案：①依據呼吸困難程度、呼吸頻率、脈搏及血氧飽和度、肺功能測定結果評估急性發(fā)作的嚴重程度，同時(shí)開(kāi)始應用氧療或短效β2受體激動(dòng)劑(SABA);②若患者出現嚴重哮喘發(fā)作的體征應立即轉運到急救單位，若患者出現嗜睡、昏迷或寂靜胸應立即轉運至重癥監護室，轉運過(guò)程中應用SABA及異丙托溴銨、控制性氧療及全身糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物;③初始治療措施包括重復吸入SABA(大部分患者可通過(guò)壓力介導的定量吸入器和儲霧器)、早期口服糖皮質(zhì)激素、給予控制性氧療(如果可能應用)，1小時(shí)后評估治療后癥狀反應、脈氧飽和度、肺功能測定結果;④異丙托溴銨僅推薦用于治療重癥哮喘;⑤靜脈應用硫酸鎂可以用來(lái)治療初始治療無(wú)效的重癥哮喘;⑥不建議常規做胸部X線(xiàn)片檢查;⑦依據臨床狀態(tài)、肺功能、初始治療反應、近期及既往急性發(fā)作史及在家自我管理能力決定是否住院治療;⑧患者回家之前應繼續進(jìn)行后續治療，包括開(kāi)始給予控制性藥物治療或逐步升級增加給藥劑量治療2~4周，并根據病情需要逐步減少緩解用藥直到按需用藥。

　　抗菌藥不作為常規用來(lái)治療哮喘急性發(fā)作。

　　哮喘急性發(fā)作后不管在哪里都要進(jìn)行早期隨訪(fǎng)：①回顧患者癥狀控制情況及有無(wú)急性發(fā)作的危險因素;②對多數患者而言，規律地應用控制性藥物以減少未來(lái)發(fā)作的風(fēng)險，繼續增加控制性藥物劑量治療2~4周;③檢查吸入技術(shù)和依從性。

　　支氣管哮喘、COPD及ACOS的診斷(第5章)要點(diǎn)

　　鑒別哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)是很困難的，特別是對于吸煙者和老年人。某些患者可能同時(shí)有哮喘和COPD的臨床特征，即患有哮喘-COPD重疊綜合征(ACOS)。ACOS不是一種單獨的疾病，包括了各種不同類(lèi)型的氣道呼吸疾病(表型)。關(guān)于哮喘和COPD的一系列不同潛在機制很可能將會(huì )被ACOS一一驗證。

　　除專(zhuān)家中心外，建議采取逐步診斷法，即先識別慢性氣道疾病，把綜合征分為典型性哮喘和典型性COPD或ACOS，通過(guò)肺量計測量證實(shí)慢性氣流受限。若有必要建議進(jìn)行專(zhuān)門(mén)研究。

　　盡管ACOS的初步診斷和治療可以在基層醫院進(jìn)行，但為了確診建議轉診至專(zhuān)業(yè)機構進(jìn)行確診。因為ACOS的預后往往比單純哮喘或COPD更差。

　　對于初始治療，臨床療效和安全性建議如下：①對于存在哮喘癥狀特征的患者，給予充分的控制性藥物治療，包括吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)，而不是單獨吸入長(cháng)效支氣管擴張劑(作為單一療法);②對于具有COPD特征的患者，適當應用支氣管擴張劑或聯(lián)合應用支氣管擴張劑控制癥狀，而不是單獨應用ICS(作為單一療法);③對ACOS患者，應用低劑量或中等劑量的ICS(取決于癥狀等級)，或利用長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)和(或)長(cháng)效抗膽堿能藥物(LAMA)進(jìn)行輔助治療，若有哮喘的特征，避免單獨應用LABA;④所有患有慢性氣流受限的患者都應接受針對其他臨床問(wèn)題的適當治療，包括接受戒煙、體育活動(dòng)和合并癥治療的建議。

　　這個(gè)關(guān)于以ACOS共識為基礎的介紹旨在為醫生提供初步建議，同時(shí)促進(jìn)對其特征、潛在機制以及常見(jiàn)臨床問(wèn)題治療的研究。

　　5歲及以下兒童哮喘的診斷與管理(第6章)要點(diǎn)

　　第1部分：診斷大部分5歲及以下兒童會(huì )出現反復喘息，典型的合并上呼吸道病毒感染。當最初出現這種臨床表現時(shí)診斷是比較困難的。

　　以前喘息類(lèi)型的分類(lèi)方法不再用來(lái)作為區別喘息的類(lèi)型(包括間歇性喘息、多種因素誘發(fā)的喘息，或暫時(shí)性喘息、持續性喘息以及遲發(fā)性喘息)，并且這種分類(lèi)方法的臨床意義也不確定。

　　如果幼兒有喘息病史且有以下情況時(shí)考慮診斷兒童哮喘：①在運動(dòng)、笑、哭時(shí)發(fā)生喘息或咳嗽，并且除外呼吸道感染;②具有其他過(guò)敏性疾病病史(濕疹、過(guò)敏性鼻炎)或者一級親屬有過(guò)敏性疾病史;③經(jīng)過(guò)控制性藥物治療2~3個(gè)月后臨床表現改善，但停止治療后癥狀加重。

　　第2部分：評估與管理幼兒哮喘的控制目標與年長(cháng)患兒目標類(lèi)似：①獲得良好的癥狀控制水平以便能夠進(jìn)行日常活動(dòng);②減少哮喘發(fā)作風(fēng)險，將肺功能的損失及藥物不良反應控制至最低水平。

　　幼兒喘息發(fā)作時(shí)最初應吸入SABA，不管以前是否診斷為哮喘。如果臨床癥狀提示是哮喘或呼吸道癥狀不能控制和(或)反復出現嚴重喘息，應該給予哮喘控制性藥物治療。在決定是否繼續用藥之前，必須評價(jià)治療反應性。如果無(wú)效，需要考慮其他診斷。

　　選擇吸入裝置時(shí)需要考慮患兒的年齡及能力。4歲以下兒童優(yōu)先選擇吸入裝置為帶有面罩的壓力定量吸入器和儲霧器，大多數4~5歲兒童應用口含霧化裝置。

　　經(jīng)常回顧哮喘治療的必要性，因為許多幼兒經(jīng)過(guò)治療后哮喘樣癥狀可減輕。

　　第3部分：5歲及以下兒童哮喘發(fā)作的管理幼兒哮喘發(fā)作癥狀包括癥狀增多，咳嗽加劇，尤其是晚上;昏睡或運動(dòng)耐力下降;日間活動(dòng)受限，包括吃飯;對緩解藥物反應差。

　　為哮喘患兒的家長(cháng)或看護者制定一個(gè)哮喘行動(dòng)計劃，使其能夠認識嚴重哮喘發(fā)作和開(kāi)始治療，和確定何時(shí)需要去醫院急診：①家中初始治療為吸入SABA，1小時(shí)后或更早些進(jìn)行評估;②當孩子出現急性呼吸窘迫、昏睡、對初始支氣管擴張劑治療無(wú)效或明顯惡化，尤其是<1歲的兒童，父母或看護者應緊急求助醫療;③若同一天內吸入SABA超過(guò)每3小時(shí)1次、或24小時(shí)需要更多，應盡早就醫;④幾乎沒(méi)有證據支持初始治療時(shí)由父母給予口服糖皮質(zhì)激素。

　　兒童哮喘初始治療和哮喘發(fā)作的緊急治療措施：①評價(jià)哮喘發(fā)作的嚴重程度，同時(shí)初始應用SABA(第1小時(shí)，2~6噴/20分鐘)，并且給予氧療(保持氧飽和度94%~98%);②若1~2小時(shí)內對吸入SABA無(wú)效，兒童不能講話(huà)、喝水，肋間凹陷、紫紺，或家里缺乏搶救設備，或呼吸室內空氣條件下血氧飽和度(SaO2)<92%建議立即轉送到醫院;③給予口服潑尼松/潑尼松龍1~2mg/(kg?d)5天，0~2歲兒童不超過(guò)20mg/d，3~5歲兒童不超過(guò)30mg/d。

　　經(jīng)歷過(guò)哮喘急性發(fā)作的兒童，有再次出現急性發(fā)作的風(fēng)險，急性發(fā)作后1周內應予以隨訪(fǎng)，同時(shí)制定哮喘管理計劃。

　　哮喘的初級預防(第7章)要點(diǎn)

　　哮喘的發(fā)展與持續是基因和環(huán)境互相影響造成，對于兒童，這種機遇窗可發(fā)生在子宮內和更早期，但相關(guān)干預性研究還很有限。

　　干預策略包括避免接觸過(guò)敏原：①針對單一過(guò)敏原的干預措施尚無(wú)確切效果;②多層次的干預措施或許有效，但是基本成分還不確定。

　　目前推薦基于高質(zhì)量證據或共識的措施包括：①懷孕期間或新生兒第1年應避免接觸環(huán)境煙草煙霧(被動(dòng)吸煙);②鼓勵陰道分娩;③鑒于母乳的普適性健康效應，建議母乳喂養(對預防哮喘不是必須的);④盡可能在1歲以?xún)缺苊馐褂脤σ阴０被雍蛷V譜抗菌藥。

　　保健系統中哮喘管理策略的實(shí)施(第8章)要點(diǎn)

　　為改善哮喘照護和患者預后，不僅要發(fā)展以證據為基礎的建議，還應在國家和地方層面傳播和實(shí)施，并與臨床實(shí)踐相結合。基于全球許多成功項目，建議實(shí)施哮喘照護策略。循證策略的實(shí)施需要涉及專(zhuān)業(yè)團體和利益相關(guān)者，并應考慮到當地文化和社會(huì )經(jīng)濟狀況。評估實(shí)施方案的成本效益，以決定繼續實(shí)施或修改方案。使用為此目的而研發(fā)的各種工具將有助于哮喘照護策略適用于各地。