哮喘的評估(第2章)要點(diǎn)

　　評估哮喘控制的兩方面，即癥狀控制和未來(lái)不良反應風(fēng)險，此外還有治療問(wèn)題，包括吸入技術(shù)和依從性、不良反應和合并癥。

　　癥狀的評估包括白天、夜間哮喘癥狀發(fā)作頻率、使用緩解藥物頻率和活動(dòng)受限程度。癥狀控制差對患者來(lái)說(shuō)是一種負擔，也是未來(lái)病情加重的危險因素。

　　即使癥狀控制很好，也要評估患者未來(lái)發(fā)作的風(fēng)險、固定的氣流受限和藥物的不良反應。確定的急性發(fā)作危險因素獨立于癥狀控制，包括前一年≥1次發(fā)作史、依從性差、吸入技術(shù)不正確、低肺功能、吸煙、血嗜酸性粒細胞增多。

　　一旦診斷為哮喘，肺功能檢測非常有用，是未來(lái)發(fā)作風(fēng)險的“風(fēng)向標”。應在診斷時(shí)、開(kāi)始治療后3~6個(gè)月內記錄并定期復查。若癥狀和肺功能之間不一致，應及時(shí)進(jìn)一步調查。

　　癥狀控制差和病情發(fā)作頻繁，可能有不同的促成因素，可能需要不同的治療方法。

　　應當根據為了控制癥狀而需要進(jìn)行治療的水平以及加重情況對哮喘的嚴重程度進(jìn)行回顧性評估。重點(diǎn)要區分嚴重哮喘和由于吸入技術(shù)不正確和(或)依從性差導致的哮喘控制不佳。

　　哮喘的治療(第3章)要點(diǎn)

　　第1部分：哮喘控制的一般原則

　　哮喘管理的長(cháng)期目標是實(shí)現良好的癥狀控制，將未來(lái)急性發(fā)作風(fēng)險、固定氣流受限、治療出現不良反應的風(fēng)險降至最低限度。同時(shí)患者自己應當明確哮喘及其治療的目標。

　　有效的哮喘管理需要哮喘患者(或父母、監護人)和健康保健提供者建立良好的伙伴關(guān)系。

　　與健康保健提供者的溝通技巧可增加患者的滿(mǎn)意度，獲得更好的保健效果以及減少健康保健資源的利用。

　　應當考慮患者的健康認知能力，包括患者獲得、處理、理解基本的健康信息以便做出合適的保健決策的能力。

　　基于控制的管理策略意味著(zhù)，在對哮喘患者進(jìn)行評估、治療以及對患者對于癥狀控制和未來(lái)發(fā)作風(fēng)險的反應進(jìn)行回顧評估的不斷循環(huán)過(guò)程中對治療措施進(jìn)行調整。

　　對于群體水平的哮喘治療決策，每一步的最佳選項代表著(zhù)適合大部分患者的最佳治療，這是基于隨機對照研究、薈萃分析、觀(guān)察性研究、凈消耗研究關(guān)于效力、效用、安全性的研究結果。

　　對于個(gè)體患者來(lái)說(shuō)，治療的決策還應考慮每個(gè)人的特征或表型，這些特征和表型可能提示患者的治療反應。同時(shí)還要考慮患者的偏好和實(shí)際問(wèn)題，例如吸入裝置使用技能、依從性及消費水平。

　　第2部分：癥狀控制和降低風(fēng)險的藥物和策略

　　目前，第一步治療只需要單獨使用SABA。然而，即使在不經(jīng)常發(fā)作或最近才發(fā)作的哮喘患者中，也發(fā)現有慢性氣道炎癥，且吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)在這類(lèi)人群中明顯缺少研究。

　　每日規律地吸入低劑量ICS的治療方法，可以高度有效減少哮喘癥狀、降低哮喘相關(guān)的急性發(fā)作、住院和死亡等風(fēng)險。

　　對于盡管使用低劑量ICS，但癥狀仍然持續和(或)急性發(fā)作的患者，可以考慮升級治療。但須先檢查一些常見(jiàn)問(wèn)題，例如吸入技術(shù)是否正確、依從性如何、是否持續接觸過(guò)敏原和存在合并癥。①對于成人和青少年，首選ICS/長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)聯(lián)合制劑的升級治療方案。②對于盡管使用其他療法，仍有哮喘急性發(fā)作的成人和青少年，可以通過(guò)聯(lián)合使用低劑量ICS/福莫特羅(含有倍氯米松或布地奈德)的方法降低病情加重的風(fēng)險，與維持控制性用藥加SABA相比，這兩種藥物都可作為維持用藥和用于緩解癥狀。③對于6~11歲兒童，首先考慮增加ICS劑量，然后才是聯(lián)用ICS/LABA。

　　如果哮喘控制得好，并且能持續約3個(gè)月，可以考慮降級治療，找出能控制癥狀和急性發(fā)作的適合患者的最低治療方案。①為患者提供書(shū)面哮喘行動(dòng)計劃，密切監測并安排隨訪(fǎng)計劃。②除非臨時(shí)地為了證實(shí)哮喘的診斷，不能完全撤停ICS。

　　對于所有哮喘患者：①提供吸入技能培訓，這對保證藥物療效非常關(guān)鍵，但患者使用技術(shù)通常還是不正確;②即使不經(jīng)常出現癥狀，也要鼓勵患者堅持服用控制性藥物;③提供哮喘自我管理培訓，包括自我監測癥狀和(或)呼氣流速峰值(PEF)、書(shū)寫(xiě)哮喘行動(dòng)計劃和定期醫療隨訪(fǎng)，以控制癥狀并最大限度減少病情加重風(fēng)險和醫療衛生資源的使用。

　　對于有一個(gè)或多個(gè)病情加重危險因素的患者：①每日定時(shí)應用含有ICS的藥物，提供書(shū)面哮喘行動(dòng)計劃，并安排比低風(fēng)險患者更多的醫療隨訪(fǎng);②識別并提出可改變的危險因素(例如吸煙、低肺功能等);③考慮非藥物的策略和干預措施，以幫助患者控制癥狀和減少風(fēng)險(例如建議戒煙、呼吸鍛煉、一些回避性策略等)。

　　第3部分：哮喘自我管理教育和技能培訓

　　對于哮喘這種慢性疾病，為了更有效地管理，為哮喘患者提供教育和培訓是非常重要的。最有效的方式就是哮喘患者和家庭醫生建立伙伴關(guān)系，基本要素如下：①教會(huì )患者掌握有效地使用吸入裝置的技能;②對于藥物、設備及其他建議具有良好依從性，建立良好的哮喘管理策略;③哮喘信息;④培訓自我管理，自我監測癥狀、PEF，書(shū)寫(xiě)怎樣識別哮喘急性發(fā)作及如何應對的活動(dòng)計劃，并經(jīng)常交給健康管理者審閱。

　　第4部分：管理哮喘合并癥和特定哮喘人群

　　辨別和管理哮喘合并癥，例如鼻竇炎、肥胖及胃食管反流病。合并癥可能引起呼吸系統癥狀、損害生活質(zhì)量，某些合并癥還會(huì )導致哮喘難以控制。

　　對于運動(dòng)時(shí)出現呼吸困難和喘息的患者：①要辨別運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮、由于肥胖或缺乏鍛煉導致的癥狀、或其他疾病(例如上氣道功能障礙所致);②提供控制和管理支氣管收縮的建議;③對于室外運動(dòng)時(shí)出現哮喘及具有哮喘急性發(fā)作風(fēng)險的患者提供常規的控制性藥物治療。

　　在除外哮喘處理中常見(jiàn)問(wèn)題，例如診斷錯誤、吸入方法錯誤、持續環(huán)境暴露、依從性差之后，對于難治性哮喘及重癥哮喘患者應提供專(zhuān)業(yè)及重癥哮喘建議。