國務(wù)院近期發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì )辦醫加快發(fā)展的若干政策措施》（簡(jiǎn)稱(chēng)《措施》）引起了社會(huì )各界的廣泛關(guān)注。業(yè)界人士對此頗有議論。那么，這份文件關(guān)于社會(huì )辦醫，到底說(shuō)了些什么？哪些問(wèn)題沒(méi)有說(shuō)？背后隱含了什么樣的政策含義？看一份文件，不僅要看字面表述，更要看字里行間的意思，看文件背后透漏出來(lái)的含義。

　　一、社會(huì )辦醫的目標和定位是什么？

　　首先要問(wèn)的第一個(gè)問(wèn)題是，為什么要促進(jìn)社會(huì )辦醫？社會(huì )辦醫在醫療衛生體系中的定位是什么？《措施》提出促進(jìn)社會(huì )辦醫的目標是“滿(mǎn)足人民群眾多樣化、多層次醫療衛生服務(wù)需求，為經(jīng)濟社會(huì )轉型發(fā)展注入新的動(dòng)力”。

　　這個(gè)目標將社會(huì )辦醫視為滿(mǎn)足公立機構醫療服務(wù)供給不足帶來(lái)的供需缺口的手段，可稱(chēng)之為“利用論”。這一政策指向在上世紀80年代初期關(guān)于允許個(gè)體行醫的文件中就存在了。固然，社會(huì )辦醫能夠實(shí)現這一目標；但問(wèn)題在于如果“利用”社會(huì )辦醫實(shí)現了上述目標之后，是不是就要消滅社會(huì )辦醫呢？

　　促進(jìn)社會(huì )辦醫以滿(mǎn)足不同層次的需求是重要目標，但從實(shí)現醫改的戰略目標的角度，促進(jìn)社會(huì )辦醫的目標，應定位在形成供方的有序競爭格局，在此競爭格局下形成醫療資源（特別是人力資源）的價(jià)格機制。缺乏有效的價(jià)格形成機制，是當前阻礙醫改推進(jìn)的主要障礙之一。

　　例如，醫療服務(wù)價(jià)格改革，面臨的最大問(wèn)題就是醫療服務(wù)怎樣定價(jià)？一些地方的醫改用所謂的“成本定價(jià)”。不管在西方經(jīng)濟學(xué)還是馬克思主義經(jīng)濟學(xué)中，沒(méi)有競爭的“成本定價(jià)”都是荒謬的：若成本可以定價(jià)，豈不是成本越高、價(jià)格越高，那供方滿(mǎn)可以購買(mǎi)最貴的原料、雇傭最貴的人，從而實(shí)現最高的定價(jià)？

　　再如，提高醫護人員收入水平。一些地區的醫改以國際上醫護人員收入是社會(huì )平均收入的3-5倍作為依據。但需要明白的是，國外的3-5倍是醫護人員自己“掙出來(lái)的”，是市場(chǎng)供需決定的，是供需雙方都認可的；我們的3-5倍是衛生部門(mén)利用自己的壟斷地位與財政部門(mén)吵架吵來(lái)的，不客氣地說(shuō)，是“耍賴(lài)”耍來(lái)的。

　　那么，怎樣實(shí)現有效的價(jià)格形成機制？前提是供方“真競爭”，而不是一個(gè)“爸爸”手下“幾個(gè)兒子”的“假競爭”。實(shí)現“真競爭”，就需要有社會(huì )辦醫。這是促進(jìn)社會(huì )辦醫大發(fā)展的關(guān)鍵目標。可惜，這個(gè)目標在本次文件中并未出現。

　　相反，在2010年國務(wù)院出臺的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導社會(huì )資本舉辦醫療機構的意見(jiàn)》（國辦發(fā)【2010】58號）中，明確提出“引導和鼓勵社會(huì )資本辦醫……有利于建立競爭機制”。本次的文件未提此目標，其背后的政策取向已悄然發(fā)生了變化；至于該變化是部門(mén)之間利益博弈引起的，還是其他的原因帶來(lái)的，乃至會(huì )產(chǎn)生什么樣的影響，還需進(jìn)一步分析。

　　二、為什么社會(huì )辦醫沒(méi)有發(fā)展起來(lái)？

　　鼓勵社會(huì )辦醫是新一輪醫改的重點(diǎn)之一。過(guò)去幾年出臺了諸多的政策文件，本次出臺的文件中的好多政策措施并不陌生，有些甚至多次出現。那么，問(wèn)題在于，為什么有了這么多的政策措施，社會(huì )辦醫仍未“辦起來(lái)”，甚至還需要國務(wù)院再出臺一個(gè)文件？

　　我們說(shuō)醫療衛生領(lǐng)域中最核心的資產(chǎn)不是高樓大廈，甚至也不是高端設備，而是“人”——醫生。促進(jìn)社會(huì )辦醫，最核心的是需要有“人”；而現在絕大多數的醫生都被公立機構通過(guò)各種行政手段牢牢“抓在”手里。當然，這不是說(shuō)公立機構“故意”這么做，這其中有諸多體制性的障礙，阻礙了醫療衛生領(lǐng)域人才的流動(dòng)。

　　在本次出臺的《措施》中關(guān)于人才流動(dòng)，提出的政策思路是“多點(diǎn)執業(yè)”。“多點(diǎn)執業(yè)”已經(jīng)提出過(guò)很多年了，而現實(shí)的情況是“多點(diǎn)執業(yè)”“步履維艱”。在醫生還是公立醫療機構的職工的情況下，“多點(diǎn)執業(yè)”實(shí)際上是個(gè)悖論：哪個(gè)機構愿意自己的職工外出從事第二職業(yè)呢？“多點(diǎn)執業(yè)”之所以屢次提出，可能的目的大概是為當前日益盛行的大醫院的醫生“走穴”提供背書(shū)吧？

　　真正的“多點(diǎn)執業(yè)”一定是以自由執業(yè)為前提的。在自由執業(yè)下，醫生是“社會(huì )人”，而不是“單位人”，到哪里去執業(yè)、是否與機構合作，或者與不同的機構合作、到不同的機構執業(yè)，都自主決定，這才是真正的“多點(diǎn)執業(yè)”。若沒(méi)有自由執業(yè)，“多點(diǎn)執業(yè)”只能流于形式，意義不大。

　　自由執業(yè)是促進(jìn)社會(huì )辦醫的關(guān)鍵。這一點(diǎn)在這次出臺的《措施》中并未明確提及，當然在之前的文件也沒(méi)有明確提及。而之所以沒(méi)有提及，這背后反映出來(lái)的改革思路的爭論，值得深思。

　　三、如何“真正”促進(jìn)社會(huì )辦醫

　　促進(jìn)社會(huì )辦醫，放寬準入、拓寬投融資渠道、促進(jìn)資源流動(dòng)和共享、優(yōu)化發(fā)展環(huán)境等都非常重要，這幾點(diǎn)也是本次出臺的《措施》列出的政策要點(diǎn)。但這些措施卻缺乏可以推動(dòng)的“抓手”，說(shuō)的具體些，就是缺乏將措施落地的“載體”。

　　要“真正”促進(jìn)社會(huì )辦醫，首先要做的是將“人”解放出來(lái)，實(shí)現醫師的自由執業(yè)。而要實(shí)現醫師的自由執業(yè)，政策抓手就是修改《醫師執業(yè)法》，將醫師執業(yè)從審批制改為備案制，醫師只要通過(guò)資格考試即可自行決定在哪執業(yè)、如何執業(yè)。

　　與自由執業(yè)相聯(lián)系，就是取消所謂的“衛生規劃”。之所以用“所謂的”，是因為當前的衛生規劃可不是一般意義上的“規劃”，而是能夠決定社會(huì )辦醫生死的行政性、指令性規劃。通過(guò)行政性、指令性規劃調控社會(huì )經(jīng)濟活動(dòng)的做法已經(jīng)被計劃經(jīng)濟的失敗而證明是行不通的。

　　本次出臺的《措施》，提出“公開(kāi)”區域衛生規劃，這是一大進(jìn)步；但公開(kāi)了又能怎樣？最根本的還是取消，至少要改革當前衛生規劃的性質(zhì)，使之成為“普通的”指導性的規劃。

　　在全民醫保的情況下，促進(jìn)社會(huì )辦醫還需要醫保的支持。這一點(diǎn)《措施》也作為重點(diǎn)進(jìn)行了部署，并明確提出不得“拒絕將社會(huì )辦醫療機構納入醫保定點(diǎn)”。這一規定仍然固守了醫保必須定點(diǎn)到“機構”的套路。而要推動(dòng)社會(huì )辦醫，特別是推動(dòng)醫師的自由執業(yè)，則需要建立醫保醫師制度，將醫保定點(diǎn)定到“醫師”身上。

　　上面這幾點(diǎn)，是“真正”促進(jìn)社會(huì )辦醫的關(guān)鍵。當然，也必須認識到，上述幾點(diǎn)的改革將“真正”觸犯到既有的利益格局，是利益格局的大調整。改革是否有此魄力，還需拭目以待。