一、基本醫保在"廣覆蓋、保基本"方面取得顯著(zhù)進(jìn)展

　　（一）覆蓋面不斷擴大

　　在職工基本醫療保險方面，截至2014年底，職工基本醫保參保人數28296萬(wàn)人，比上年增加853萬(wàn)人，增長(cháng)3.1%；比2009年增加6359萬(wàn)人，年均增長(cháng)5.2%。

　　在城鎮（城鄉）居民基本醫療保險方面，截至2014年底，城鎮（城鄉）居民基本醫保參保人數31451萬(wàn)人，比上年增加1822萬(wàn)人，增長(cháng)6.1%；比2009年增加13241萬(wàn)人，年均增長(cháng)11.5%。

　　（二）保障水平穩步提高

　　隨著(zhù)醫療保障體系建設的加快和籌資水平的提高，基本醫療保障水平也在不斷提高。目前，職工醫保和城鎮居民醫保政策范圍內住院醫療費用基金支付比例已分別達到80%和70%左右（2014年，職工醫保為82.1%，城鎮居民醫保二級及以下醫療機構為70.9%），統籌基金最高支付限額已分別達到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍。

　　近年來(lái)，基本醫保的保障范圍逐步擴大。各統籌地區已普遍建立居民醫保門(mén)診統籌，在重點(diǎn)保障住院和門(mén)診大病醫療費用的基礎上，逐步將門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病醫療費用納入基本醫療保險保障范圍。

　　此外，針對引發(fā)家庭災難性支出的高額醫療費用，國家不斷完善多層次醫療保障體系建設，各地普遍開(kāi)展職工大額醫療費用補助、企業(yè)補充醫療保險、城鎮（城鄉）居民大病保險等工作。全國31個(gè)省區和新疆生產(chǎn)建設兵團均已出臺推進(jìn)大病保險的工作方案并進(jìn)行專(zhuān)項部署，80%以上地區已啟動(dòng)實(shí)施大病保險，2/3以上地區開(kāi)始支付待遇，其他地區也在積極推進(jìn)之中。

　　二、醫保改革應在"提高滿(mǎn)意度"與"保證可持續"之間達成平衡

　　（一）醫保改革不可能單兵突進(jìn)，應當配套協(xié)調

　　"醫保"始終與"醫改"緊密相連，醫保改革不可能單兵突進(jìn)，而是應當與相關(guān)改革配套推進(jìn)。始于2009年的新醫改提出了"一座大廈，四梁八柱"的改革藍圖，其中，"一座大廈"是"建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度"，"四梁"指的是"建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務(wù)體系、醫療服務(wù)體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系"，形成四位一體的基本醫療衛生制度。可見(jiàn)，醫療保障體系的建設是"四梁"中的一梁，醫保改革的順利推進(jìn)，必須與醫療服務(wù)、公共衛生、藥品供應等領(lǐng)域改革配套協(xié)調，否則不可能成功。

　　（二）基本醫保付費制度改革應當兼顧"激勵"與"約束"

　　基本醫保付費制度改革是醫保改革核心內容之一。付費制度改革，要同時(shí)考慮"激勵"與"約束"機制。"激勵"機制是說(shuō)要激勵醫療機構為參保人提供好的醫療服務(wù)，便利醫療費用結算，提高參保人的滿(mǎn)意度；"約束"機制是說(shuō)要控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)，保證基金長(cháng)期可持續發(fā)展。基本醫保付費制度改革乃至更大范圍的醫保改革，都應當在這兩個(gè)方面達成良好的平衡。

　　黨中央和國務(wù)院十分重視醫保支付方式改革問(wèn)題。2013年11月，十八屆三中全會(huì )在"深化醫藥衛生體制改革"部分提出，"改革醫保支付方式，健全全民醫保體系；加快健全重特大疾病醫療保險和救助制度"。2015年7月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》也明確要"深化醫保支付方式改革"，并要求2015年醫保支付方式改革要覆蓋區域內所有公立醫院，并逐步覆蓋所有醫療服務(wù)。

　　多年來(lái)，人社部按照黨中央和國務(wù)院要求，一直積極推進(jìn)基本醫保付費制度改革。2011年，在總結各地探索經(jīng)驗的基礎上，人社部制定印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫療保險付費方式改革的意見(jiàn)》，明確了付費方式改革的目標路徑，提出以醫保付費總額控制為基礎，結合門(mén)診統籌探索按人頭付費，針對住院和門(mén)診治療探索按病種付費，有條件的地區可逐步探索按病種分組（DRGs）付費的辦法。2012年，人社部會(huì )同財政部、原衛生部制定了《關(guān)于開(kāi)展基本醫療保險付費總額控制的意見(jiàn)》，進(jìn)一步明確總額控制的工作方法，提出用兩年左右的時(shí)間，在所有統籌地區范圍內開(kāi)展總額控制工作。截至2014年底，全國有85%的統籌地區開(kāi)始實(shí)施了醫保付費總額控制，70%左右的統籌地區開(kāi)展了按病種付費的探索，部分統籌地區還實(shí)施了按人頭、按單元等付費方式，復合式的醫保付費方式初步建立，對規范醫療機構行為、控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)起到了積極作用。

　　（三）醫保基金有結余，但要居安思危

　　近年來(lái)，基本醫療保險基金有一定結余，但也應當看到，由于若干因素的影響，基金結余在未來(lái)存在快速消耗的可能，我們應當居安思危。

　　截至2014年底，全國職工基本醫療保險統籌基金結存5537億元、個(gè)人賬戶(hù)3913億元，居民醫保基金結存1195億元。從總量看，醫保基金結存確實(shí)在增長(cháng)，但各統籌地區基金結存并不平衡，退休人員多的地區基金支付風(fēng)險正在不斷增大，從長(cháng)期看，隨著(zhù)人口老齡化的加劇、醫療技術(shù)水平的發(fā)展、參保人員醫療需求的釋放，醫療保險基金存在較大壓力。

　　從2008至2014年職工基本醫保次均住院費用增加及其原因可以看出，這種住院費用的提高不是偶然的，而是帶有一定的必然性和趨勢性。從2008至2014年，職工基本醫保次均住院費用分別為7147元、7630元、8413元、8780元、9313元和10095元，增長(cháng)明顯。住院費用增加的主要原因有：第一，人口老齡化的加劇。人口老齡化加劇帶來(lái)了疾病譜的變化，慢性病多發(fā)，2014年，退休人員的住院率為35.89%，比上年增長(cháng)1.8個(gè)百分點(diǎn)，五年來(lái)年均增加0.85個(gè)百分點(diǎn)。第二，醫療技術(shù)水平的發(fā)展。新材料、新技術(shù)、新療法的不斷涌現引起醫療價(jià)格的提高，2014年，職工住院醫療總費用4320億元，比上年增長(cháng)14.3%。第三，參保人員醫療需求的釋放。人們對自身健康的關(guān)注度提高，導致醫療需求快速釋放，2014年享受住院待遇總人次為4279萬(wàn)人，比上年增加380萬(wàn)人次，增長(cháng)9.7%。以上三個(gè)因素--人口老齡化加劇、醫療技術(shù)水平發(fā)展、參保人員醫療需求釋放，都將在我國持續相當長(cháng)一段時(shí)間，因此對我國基本醫保基金的長(cháng)期可持續性將帶來(lái)較大的壓力。

　　三、醫療保險城鄉統籌應當超越部門(mén)利益

　　由于歷史的原因，我國的城鎮居民醫保和新型農村合作醫療（新農合）是分立的，始于2002年的新農合歸屬衛計委管理，始于2007年的城鎮居民醫保歸屬人社部管理，在醫療保險城鄉統籌的大背景下，這種分割的管理體制亟需改革。黨的十八大和十八屆三中全會(huì )明確了整合城鄉居民基本醫療保險制度的要求。目前，已有8個(gè)省級區域、其他省的35個(gè)地級區域和部分縣探索醫療保險城鄉統籌。

　　醫療保險城鄉統籌涉及"三個(gè)整合"：一是整合基本制度，二是整合管理體制，三是整合經(jīng)辦服務(wù)。整合基本制度，即將城鎮居民醫保和新農合制度整合成一個(gè)制度；整合管理體制，即將城鎮居民醫保和新農合的行政管理職能歸口到一個(gè)部門(mén)；整合經(jīng)辦服務(wù)，即將經(jīng)辦服務(wù)、基金管理、藥品目錄、信息系統等基本公共服務(wù)整合在一起，開(kāi)展一體化管理和服務(wù)。

　　通過(guò)這"三個(gè)整合"的探索改革，醫療保險城鄉統籌取得了積極成效。一是參保群眾獲得實(shí)惠，醫療保險城鄉統籌之后，城鄉居民特別是農村居民的保障待遇有了顯著(zhù)提高，同時(shí)醫保關(guān)系轉移接續更加方便；二是管理效能明顯提高，醫療保險城鄉統籌之后，緩解了重復參保、重復補貼、重復建設等問(wèn)題；三是監控能力得到加強，醫療保險城鄉統籌之后，統一了制度規范和服務(wù)流程，增強了醫療保險對醫療服務(wù)的監控能力。

　　醫療保險城鄉統籌工作欲順利推進(jìn)，其中的關(guān)鍵條件之一在于部門(mén)利益的協(xié)調和超越，我們需要一種超越部門(mén)利益的戰略思維、制度安排和協(xié)調機制。我們在討論和推進(jìn)醫療保險城鄉統籌時(shí)，一定要擯棄門(mén)戶(hù)之見(jiàn)、擯棄狹隘的部門(mén)利益，應從經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展大局出發(fā)，為中國醫改的最終成功貢獻力量。