門靜脈高壓是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，以脾腫大、腹水、消化道出血等為表現(xiàn)。

　　脾功能亢進(jìn)是肝硬化門靜脈高壓癥的常見(jiàn)表現(xiàn)，超過(guò)一半的肝硬化患者的血小板計(jì)數(shù)偏低。脾功能亢進(jìn)一般以脾腫大為前提，但不盡然。在臨床常有切除脾臟以緩解脾亢，減少胃底靜脈曲張出血等治療手段。

　　近年來(lái)，隨著對(duì)脾臟功能的再認(rèn)識(shí)，介入治療包括部分脾動(dòng)脈栓塞、熱消融(射頻消融、微波消融和高強(qiáng)度聚焦超聲)、經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù)(TIPS)。“保脾”還是“切脾”，在內(nèi)、外、介入科中仍存在爭(zhēng)議。

　　脾亢的治療

　　脾亢的治療手段，現(xiàn)在已經(jīng)非常之多，除了血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高，還有沒(méi)有其他好處?

　　在一份射頻消融(RFA)的治療報(bào)告中，手術(shù)前后測(cè)量肝臟動(dòng)脈和門靜脈血流量，可以看到手術(shù)后即刻肝動(dòng)脈血流量增加，但在6個(gè)月內(nèi)回到基線水平，并且門靜脈血流量下降，然后在6個(gè)月內(nèi)也回到基線水平。

　　這些小而短暫的血液變化到底有什么好處?仍不太清楚。但肯定的是并不影響肝臟體積或生存。

　　1外科分流術(shù)和TIPS

　　分流術(shù)可以降低游離門靜脈壓力、預(yù)防門靜脈血栓的形成，但術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率高。

　　TIPS術(shù)近年有代替外科分流的趨勢(shì)，TIPS可以有效降低門靜脈壓力，降低食管胃底靜脈曲張的出血風(fēng)險(xiǎn)，但其對(duì)脾功能亢進(jìn)的治療效果還有待明確。支架內(nèi)血栓和肝性腦病是TIPS最常見(jiàn)的并發(fā)癥。

　　2脾切除

　　最近，腹腔鏡脾切除術(shù)已用于脾大脾亢患者。在一項(xiàng)對(duì)照研究中，一半患者接受開(kāi)放性手術(shù)，一半患者接受腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)間相似，但開(kāi)放性脾切除患者的失血明顯較多，腹腔鏡手術(shù)縮短了住院時(shí)間，且麻醉簡(jiǎn)單。

　　術(shù)前平均血小板計(jì)數(shù)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為40000/μl和3000/μl，兩組均在脾切除術(shù)后上升至正常范圍。

　　3部分脾栓塞

　　一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)比較了脾栓塞(PSE)和開(kāi)放脾切除的治療效果，結(jié)果顯示，脾切除術(shù)對(duì)血小板和白細(xì)胞的上升更明顯。栓塞組和脾切除組的PVT發(fā)生率分別為5%和15%，死亡率沒(méi)有差異。

　　一項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)告將總脾動(dòng)脈栓塞與局部栓塞進(jìn)行了對(duì)比，該報(bào)告共61例患者，其中27例接受了總脾動(dòng)脈栓塞，34例接受了局部栓塞。結(jié)果顯示，接受局部栓塞的患者出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，兩種方案的血小板計(jì)數(shù)和WBC相似。

　　總結(jié)

　　脾腫大和脾功能亢進(jìn)常見(jiàn)于肝硬化患者，但脾亢本身帶來(lái)的嚴(yán)重后果非常小，既往對(duì)脾亢的治療最大的適應(yīng)證是慢性丙肝需要干擾素治療。隨著DAA藥物的廣泛應(yīng)用，脾亢的治療臨床適應(yīng)證已經(jīng)很小。

　　對(duì)于接受化療的惡性腫瘤患者，白細(xì)胞低下以及血小板減少可能需要治療。

　　脾切除術(shù)能夠迅速改善血細(xì)胞計(jì)數(shù)，這種方法的主要缺點(diǎn)是PVT。接受脾切除術(shù)的患者應(yīng)接受至少幾個(gè)星期的預(yù)防性抗凝劑治療。如果PVT形成，脾切除術(shù)后需要抗凝。