眾所周知，「是藥三分毒」；心理治療也有副作用，了解這一點(diǎn)的人則要少很多。事實(shí)上，僅僅是向患者提供治療相關(guān)的信息，即便完全出于改善治療轉歸的善意，也可能對患者造成不良影響，包括療效不佳或不良事件，即「反安慰劑效應」（Noceboeffect）。這一現象在精神科絕不鮮見(jiàn)，甚至對醫患關(guān)系造成了負面影響。

一項近期發(fā)表于JClinPsychiatry的文章中，ChittaranjanAndrade博士圍繞如何降低精神科的反安慰劑效應這一話(huà)題展開(kāi)了討論，以下為作者的主要觀(guān)點(diǎn)：

反安慰劑效應的危害

反安慰劑效應對治療的影響主要體現在以下兩方面：

升高副作用風(fēng)險

告知患者藥物的潛在不良反應，患者反而更容易出現這些副作用，這一現象絕不僅僅只是臨床感覺(jué)：

一項隨機雙盲對照研究共納入了39名未使用過(guò)抗抑郁藥的受試者，并在抗抑郁藥單藥治療前對其進(jìn)行了宣教或對照干預措施。其中，患者宣教為時(shí)10分鐘，個(gè)體化、面對面、互動(dòng)式地探討抑郁的性質(zhì)、抗抑郁治療原則、藥物治療的收益及危害、治療方案的初步規劃等患者通常較為關(guān)心的話(huà)題。研究者希望了解，患教究竟能使患者獲得多少信息，對6周后的治療依從性有何影響。

結果顯示，患教組受試者的抑郁相關(guān)知識及6周后的治療態(tài)度與對照（常規治療，TAU）并無(wú)顯著(zhù)差異，兩者治療依從性相當。值得注意的是，患教組的不良反應是對照組的2倍。研究者得到結論：

「從倫理的角度考慮，患者需要接受有關(guān)疾病及其治療的患教。然而，這種患教可能是一把雙刃劍，反安慰劑效應可能是最突出的后果。」

本項研究的樣本量較小，且反安慰劑效應僅僅是次要分析指標，但其結果與很多醫生的經(jīng)驗相吻合：有關(guān)藥物不良反應的知識可升高患者實(shí)際出現藥物不良反應的風(fēng)險。這也可以解釋一個(gè)現象：隨機安慰劑對照研究中，安慰劑組的不良反應發(fā)生率在一定程度上取決于活性藥物——活性藥物理論副作用風(fēng)險較高時(shí)，安慰劑組「中招」的患者也較多。

損害療效

如果患者某種治療手段有信心，療效往往也越好，即著(zhù)名的「安慰劑效應」。反過(guò)來(lái)，如果患者對某種治療手段缺乏信心，療效往往也會(huì )受損。在這一背景下，醫生提供給患者的信息甚至可以塑造患者的信念。

例如，如果告訴一名急性偏頭痛發(fā)作的患者，某種抗偏頭痛的藥物實(shí)際上或可能是一種安慰劑，即便這個(gè)藥本身是有效的，患者也會(huì )感覺(jué)沒(méi)那么有效。另一種常見(jiàn)而微妙的情況是，對于很多患者而言，便宜的藥療效似乎不如貴的，進(jìn)而導致未能收到理想的療效。

要專(zhuān)業(yè)，更要「會(huì )說(shuō)話(huà)」

基于以上討論，醫生所提供的信息內容及提供信息的方式完全可以影響療效及副作用。因此，通過(guò)把握說(shuō)話(huà)的分寸，醫生有望在患者不經(jīng)意間改善其治療轉歸。

關(guān)于副作用

在符合倫理學(xué)要求且足以自保的背景下，醫務(wù)工作者具體可以如何操作？針對盡可能避免反安慰劑效應相關(guān)的副作用，有研究者給出了建議，部分如下：

以「對稱(chēng)」的形式描述副作用，同時(shí)給出發(fā)生及不發(fā)生副作用的可能性，尤其是補齊更樂(lè )觀(guān)的拼圖。

不僅要告訴患者可能出現哪些副作用，還要簡(jiǎn)要告訴其一旦出現會(huì )如何發(fā)展，以及應如何處理。

鑒于患者之前可能已經(jīng)接觸到某些片面或錯誤的信息，可以提供比他/她的信息來(lái)源（如街坊領(lǐng)居或搜索引擎）更權威的出處。

然而，研究者并沒(méi)有明確舉例說(shuō)明。本文作者給出的例子如下：

「妊娠期使用鋰鹽的話(huà)，孩子得先天性心臟畸形的風(fēng)險約為2%；這個(gè)風(fēng)險看著(zhù)嚇人，但你也要想到，98%的情況下不會(huì )有事。」

「我剛才說(shuō)的那些副作用是可能出現的，但通常很輕，往往不用管它，自己就消失了；就算不消失，也有對癥處理的方法。總之，這些副作用基本不會(huì )持續存在。」

「你可能從別的地方看到或聽(tīng)說(shuō)過(guò)這個(gè)藥，那些信息很多都不靠譜，別被帶跑了。如果你不太放心，我就從專(zhuān)業(yè)角度給你講講，或者給你提供比你說(shuō)的更權威的信息來(lái)源，到時(shí)候你就放心了。」

關(guān)于治療相關(guān)不良反應的誤解及恐懼尤其需要澄清。對于精神科而言，臨床常見(jiàn)的認知誤區包括抗精神病藥因為含有「激素」所以導致發(fā)胖、抗抑郁藥具有成癮性、電休克治療極其可怕和危險等；不同年齡、性別及文化背景下，這些認知誤區也有所不同。另外，考慮到患者的精神狀態(tài)可能被焦慮、抑郁或其他問(wèn)題所染色，應確保患者真正理解了你所提供的信息，而非一知半解后自行加工的產(chǎn)物。

關(guān)于療效

療效方面，醫生能提供的往往是來(lái)自隨機對照研究的有效率、治愈率等數據，或者是一個(gè)相對抽象的比例，如「四個(gè)里邊有三個(gè)」。患者如果想獲取這些信息，理論上也可以通過(guò)各種途徑查到，甚至比醫生更清楚。

關(guān)鍵在于，來(lái)自隨機對照研究的數據并不適用于具體的患者：一方面，每個(gè)人的情況不同，不能用整體的情況加以概括；另一方面，隨機對照研究所納入的一些患者會(huì )懷疑自己被分入安慰劑組，進(jìn)而導致療效的損失，而臨床實(shí)踐則恰恰相反，患者知道自己即將使用的是活性藥物，不存在被分入安慰劑組的風(fēng)險。因此，如果一定要與患者溝通這些療效數據，來(lái)自開(kāi)放標簽、非隨機化臨床研究的數據可能更合適。

需治數（NNTs）常用于量化治療手段相比于安慰劑的療效優(yōu)勢，在臨床研究中相當好用。然而，這一指標極不適用于患者宣教，因為NNTs本身已經(jīng)減去了安慰劑效應，但臨床實(shí)踐中，安慰劑效應是減不掉的。

總而言之，來(lái)自隨機對照研究及某些「算出來(lái)」的數據可能會(huì )傳遞較臨床實(shí)際情況更悲觀(guān)的信息。盡管從醫生自保的角度而言，這些數據反而有其積極意義，但在臨床實(shí)踐中，這些悲觀(guān)的數據可能降低患者對治療的期待，進(jìn)而損害療效。