腦血管病與頭暈/眩暈

　　腦血管病對神經(jīng)科大夫來(lái)講應該是老生常談，頭暈和眩暈對臨床大夫來(lái)說(shuō)更是司空見(jiàn)慣。腦血管病與頭暈和眩暈之間的相關(guān)性大家都很熟悉，即腦血管病可以導致頭暈和眩暈，但頭暈和眩暈未必都是由腦血管病所致。

　　腦血管病是一組由不同病因、危險因素和病理改變引起的腦血管血液循環(huán)障礙的突發(fā)事件。我國腦卒中患者約70%為缺血性腦卒中，現存腦卒中患者至少700萬(wàn)，每年新發(fā)腦卒中至少200萬(wàn)，是全球卒中的第一大國。所以，對神經(jīng)科醫生來(lái)講，防治卒中確實(shí)是任重道遠。

　　頭暈和眩暈也是腦卒中常見(jiàn)的臨床癥狀，老年缺血性卒中、出血性卒中均可導致頭暈/眩暈。而同一頭暈和眩暈的病人可以出現在不同的科室，包括耳鼻喉科、骨科甚至中醫科等，因此，不同專(zhuān)科大夫對同一頭暈/眩暈患者多從本專(zhuān)業(yè)的角度考慮診斷途徑，結果差異較大。

　　頭暈是空間定向障礙，無(wú)旋轉，有漂浮感，頭重腳輕。頭暈不包括眩暈，但兩者可同時(shí)存在。眩暈是運動(dòng)錯覺(jué)引起的自身或周?chē)矬w的運動(dòng)幻覺(jué)，是一種主觀(guān)感覺(jué)障礙，通常無(wú)意識障礙。眩暈大致可分為三種：旋轉感（最常見(jiàn)，翻江倒海，倒轉乾坤），水平方向（搖擺不穩，推拉的感覺(jué)），垂直方向（波浪起伏，下落感）。

　　經(jīng)典腦卒中引起的頭暈/眩暈，絕大多數（>80%）合并其他神經(jīng)系統損害癥狀及定位體征，例如復視、面部麻木（面癱）、構音障礙、吞咽困難、一側肢體活動(dòng)不利及共濟失調等。一小部分（10%）患者單純以頭暈或眩暈為臨床表現。不伴其他神經(jīng)系統損害癥狀和定位體征，為腦卒中非典型性頭暈/眩暈，也稱(chēng)之為孤立性頭暈/眩暈。經(jīng)典腦卒中引起的（血管源性）頭暈/眩暈，診斷一般不難，難的是不伴神經(jīng)系統缺損體征的非經(jīng)典型血管源性頭暈/眩暈。

　　非經(jīng)典型血管源性眩暈

　　如何在早期抓住先機，及時(shí)識別和篩查出不伴神經(jīng)系統缺損體征的孤立性血管源性眩暈，降低惡性眩暈的嚴重后果，近年來(lái)引起廣泛關(guān)注。非經(jīng)典型血管源性眩暈主要有兩大方面，椎-基底動(dòng)脈系統TIA和椎-基底動(dòng)脈系統卒中。

　　椎-基底動(dòng)脈系統TIA

　　有文獻報道，孤立性眩暈發(fā)作可以是VA-TIA的常見(jiàn)或唯一表現，老年人群多見(jiàn)；孤立性位置性眩暈/頭暈患者的VA影像學(xué)異常率高達85.7%。短暫孤立性神經(jīng)癥狀發(fā)作（TNA）包括孤立性眩暈、孤立性復視、單純孤立性無(wú)力（雙）、孤立性構音障礙、孤立性吞咽障礙等，發(fā)作時(shí)間<24h。據報道，單純孤立性腦干TNA在VA卒中前90d的發(fā)生率高于頸動(dòng)脈卒中發(fā)生率，但真正在卒中發(fā)生前就醫者<20%。

　　椎-基底動(dòng)脈系統卒中

　　孤立性眩暈可以是后循環(huán)卒中的唯一或主要癥狀。血管源性孤立性眩暈持續24h以上，發(fā)生梗死的概率增高，臨床上很像前庭神經(jīng)元炎或迷路炎，易誤診外周性眩暈，實(shí)為卒中導致的假前庭神經(jīng)元炎或假迷路炎，這主要與病變部位的解剖結構相關(guān)聯(lián)。其可能相關(guān)的解剖學(xué)部位包括第VIII對顱神經(jīng)腦內穿行區（腦干）、前庭核、第四腦室背外側和前庭皮層區。孤立性小腦梗死梗死病灶較小，絕大多數來(lái)自PICA供血。發(fā)生在PICA遠端病灶的病人多表現前庭神經(jīng)炎炎癥狀（持續眩暈伴不穩）。非典型小腦前下動(dòng)脈（AICA）梗死，臨床表現可為前庭外周性損害，也可為前庭中樞性損害。發(fā)生在A(yíng)ICA遠端則很像迷路炎（耳鳴、耳悶、聽(tīng)力下降），累及前庭、耳蝸。

       孤立性前庭綜合征

　　界定標準

　　1.眩暈和不穩急性發(fā)作，不伴其他神經(jīng)系統癥狀

　　2.沒(méi)有一般神經(jīng)系統體征

　　3.通常伴進(jìn)行性前庭系統功能障礙（眼震、惡心、嘔吐）

　　孤立性前庭綜合征的癥狀包括：頭暈（自發(fā)性、誘發(fā)性）、眩暈（自發(fā)性、誘發(fā)性）、姿勢癥狀（不穩、方向性?xún)A倒、平衡性近乎跌倒、平衡性跌倒）和前庭-視覺(jué)癥狀（外在眩暈、視振蕩、視傾斜、運動(dòng)誘發(fā)視模糊姿勢癥狀）。孤立性前庭綜合征以外周性疾病多見(jiàn)，前庭中樞性疾病少見(jiàn)。而外周性疾病中以良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）和前庭神經(jīng)炎（VN）更多。中樞性孤立性前庭綜合征僅有眩暈及前庭癥狀，沒(méi)有長(cháng)束征、腦干及其他神經(jīng)系統伴隨癥狀，比較少見(jiàn)。

　　中樞性孤立性前庭綜合征

　　疾病特點(diǎn)

　　低診斷率：因缺乏神經(jīng)系統伴隨癥狀，診斷困難

　　高誤診率：經(jīng)常被誤診為前庭外周性疾病。如前庭神經(jīng)元炎或BPPV

　　惡性臨床結局：影響生存質(zhì)量，甚至生命。

　　因此，臨床上中樞源性前庭綜合征備受重視。有研究顯示，1/4后循環(huán)梗死病人臨床表現為孤立性前庭綜合征，大多累及小腦下部。≤10mm極小梗死灶引起的眩暈發(fā)作大多位于外側延髓及小腦下腳（73%），2/3表現為孤立性前庭綜合征。

　　檢查方法

　　頭顱影像學(xué)檢查

　　盡管有頭顱影像學(xué)檢查，但MRI檢查的假陰性率24小時(shí)內為20%，48-72小時(shí)約為12%（DWI非所有醫院常規檢查）。對于發(fā)病24小時(shí)的孤立性前庭綜合征病人，48-72小時(shí)以?xún)鹊腗RI陰性結果仍不能排除腦血管病。

　　眩暈床旁檢查法

　　眩暈床旁檢查法是中樞性孤立性前庭綜合征診斷的重要依據，國外臨床廣泛應用已30年，國內剛剛開(kāi)展3年余。比較推崇的是HINTS檢查，包括頭脈沖試驗、眼偏斜和凝視性眼震。

　　HINTS在診斷發(fā)病24小時(shí)的急性前庭綜合征中具有簡(jiǎn)單、快速、敏感的優(yōu)點(diǎn)。鑒別外周、中樞眩暈的檢出率較高，研究發(fā)現HINTS敏感性、特異性可達90以上，由于簡(jiǎn)單、方便，尤其適合急診使用。

　　前庭功能檢測試驗（VAT）

　　近現代前庭功能檢測技術(shù)是中樞性孤立性前庭綜合征診斷的重要手段。前庭功能檢測實(shí)驗（VAT）可以在癥狀發(fā)作間隙期捕捉到信息或觀(guān)察到肉眼無(wú)法觀(guān)察的數據。

　　血管性風(fēng)險因素評估

　　最新研究表明血管性風(fēng)險因素評估是血管源性孤立性眩暈重要診斷依據。血管性風(fēng)險因素篩查有助于明確一些孤立性眩暈的病因，具有3個(gè)以上血管風(fēng)險因素的孤立性眩暈應高度懷疑中樞源性所致。

　　風(fēng)險因素

　　1.年齡

　　2.血壓：>140/90mmHg（高風(fēng)險）

　　3.心血管疾病：冠心病、高血壓、房顫

　　4.高血壓及高膽固醇血癥：LDH/HDL比值>160（高風(fēng)險）

　　5.糖尿病：增加2.7倍

　　6.腦卒中/腦血管病/腦血管TIA

　　7.吸煙

　　8.超重

　　9.緊張-壓力-焦慮

　　10.生活方式：久坐-靜止-風(fēng)險高

　　11.高風(fēng)險家族史：高血壓、心臟病、卒中、糖尿病

　　ABCD2指數測定

　　ABCD2指數測定主要用于前循環(huán)TIA后卒中風(fēng)險的臨床預測，>4分卒中風(fēng)險大。最近首次被用于眩暈病人的鑒別，有一定參考價(jià)值。簡(jiǎn)便、不需專(zhuān)科醫生。

　　CHADS2測定

　　CHADS2是美國心血管病協(xié)會(huì )有關(guān)心血管風(fēng)險簡(jiǎn)單的風(fēng)險加權統計。CHADS2>3分，應高度懷疑血管源性孤立性眩暈，指數特別高應視為明確診斷線(xiàn)索。

　　防治策略

　　建立風(fēng)險因素篩查常規：疑似病人常規篩查；及時(shí)識別。

　　早期防治風(fēng)險因素及TIA：積極管控疑似病人的風(fēng)險因素，積極治療TIA。

　　積極治療和控制原發(fā)病：高血壓、糖尿病、冠心病等。

　　總結

　　1.重視頭暈/眩暈臨床診斷的規范性

　　頭暈和眩暈臨床常見(jiàn)，又非特異，神經(jīng)內科、耳鼻喉科、骨科、心內科，甚至中醫科都經(jīng)常接觸，鑒于各專(zhuān)科知識的局限性，臨床上容易出現診斷泛化的情況。神經(jīng)內科常把頭暈/眩暈歸因為后循環(huán)缺血（惡性），兒科考慮BPPV、VN居多，骨科則認為頸椎病。

　　2.明確識別惡性眩暈的重要性

　　眩暈面臨兩大診治任務(wù)：1）及時(shí)識別惡性眩暈，挽救生命；2）及時(shí)診治良性眩暈，提高生活質(zhì)量。大多數惡性眩暈來(lái)自中樞性疾患，大多數良性眩暈來(lái)自外周性疾患。如何區別中樞源性與外周源性眩暈是診療的關(guān)鍵。

　　3.調整學(xué)科交叉的思維慣性

　　眩暈病史-眩暈常規查體-眩暈篩查手段是早期診斷的主要流程。臨床醫生需要特別值得注意：①詳實(shí)的眩暈病史→②眩暈查體（床旁體檢）→③前庭功能檢查綜合分析→④血管風(fēng)險評估和篩查→⑤必要的影像學(xué)檢查→早期診斷。

　　4.遵循頭暈/眩暈疾病的客觀(guān)規律性

　　頭暈、眩暈已成為國內醫學(xué)界近幾年研究的大熱門(mén)，但由于各專(zhuān)業(yè)的認知差異，缺乏多學(xué)科聯(lián)合互動(dòng)，造成疾病診斷的片面性、局限性，只有全面、系統、規范、個(gè)性化的針對每一位患者進(jìn)行綜合分析，才能做出正確判定，避免誤診誤治，減少惡性事件發(fā)生。