“鎖孔（Keyhole）”椎板-椎間孔開(kāi)窗術(shù)已廣泛用于椎間盤(pán)向外側游離脫出致軟性壓迫或頸椎退變骨刺突入椎間孔致硬性壓迫單一神經(jīng)根的后路減壓術(shù)中。將手術(shù)顯微鏡應用到該手術(shù)中，降低了圍手術(shù)期與軟組織剝離、骨組織顯露有關(guān)的并發(fā)癥，提高了在敏感的神經(jīng)結構周?chē)鷮?shí)施手術(shù)的安全性。

“鎖孔”顯微椎板-關(guān)節突關(guān)節開(kāi)窗術(shù)的手術(shù)指征

切口

使用棘突作為解剖標志，在手術(shù)節段做一后正中切口。如只需顯露單個(gè)神經(jīng)根，以手術(shù)的椎間隙為中心，切3厘米長(cháng)的手術(shù)切口足以完成椎板間隙的顯露。如需要顯露多個(gè)節段，則需要行較長(cháng)的切口跨過(guò)擬手術(shù)的多個(gè)節段。

椎板間隙顯露

使用帶弧度的骨膜剝離子，其下應墊一紗布塊，骨膜下剝離附麗在手術(shù)節段棘突、椎板及關(guān)節突關(guān)節上的椎旁肌。由于頸椎后方結構強度不太高，操作要在直視下進(jìn)行，剝離時(shí)施加在椎板上向下的力量不能太大。已存在后方結構不穩時(shí)，這一準則更為重要。

沿手術(shù)節段的椎板骨膜下剝離椎旁肌及韌帶組織，向外一直剝離到關(guān)節突關(guān)節

椎板-椎間孔切開(kāi)術(shù)

仔細辨清椎板間隙，清除其淺面軟組織，特別是與關(guān)節突關(guān)節相交接的椎板間隙外側“尖部”。辨識清楚椎板間隙外側“尖部”-關(guān)節突內側二者交匯處。從椎板間隙的最外界（尖部）與關(guān)節突關(guān)節的最內界交匯處開(kāi)始，使用高速磨鉆行部分椎板-椎間孔開(kāi)窗。

由于深面有黃韌帶提供的保護，上位椎板磨除時(shí)比較安全。逐步磨除關(guān)節突關(guān)節內側1/3到3/8以及上位椎板下緣的少許骨質(zhì)。下位椎板由于其深面黃韌帶少，難以對椎管內的神經(jīng)組織提供保護，僅少量磨除其淺層骨皮質(zhì)，再用Kerrison咬骨鉗咬除余下的皮質(zhì)。經(jīng)上述操作后，獲得了以“尖部”為中心2厘米的橢圓形開(kāi)口，繼續完成椎板-椎間孔開(kāi)窗減壓。

在“鎖孔”椎板開(kāi)窗手術(shù)中，上位椎板咬除時(shí)黃韌帶對神經(jīng)結構有保護作用（a），但下位椎板咬除時(shí)（b），黃韌帶對神經(jīng)組織的保護作用有限，建議使用1毫米的Kerrison咬骨鉗

軟性椎間盤(pán)游離脫出其碎片往往為多塊，最常見(jiàn)于神經(jīng)根的前方、上方、下方或其腋下。碎片出現在神經(jīng)根上方比游走至神經(jīng)根下方并緊靠在椎弓根上的情況更為常見(jiàn)。

探查游離脫出的椎間盤(pán)碎片或骨贅時(shí)，牽開(kāi)神經(jīng)根要非常小心，注意控制一定不能失手。另外，一般不建議從后方入路進(jìn)入到前方椎間隙內探查。

起于椎體鉤突、突入椎間孔前方的骨刺往往有致密的纖維組織與神經(jīng)根周?chē)尺B，其可將神經(jīng)根“固定”于骨性椎管前外側壁上。在清除骨贅之前，必須先使用小的鈍頭神經(jīng)探鉤細心分離這些粘連。只有在直視下才能咬除該部位的骨刺。

注意：若術(shù)中沒(méi)有使用肌松劑，對運動(dòng)根的任何壓迫、牽拉或在其周邊電凝，都立即會(huì )引起肌肉收縮——這種反應可以作為術(shù)中神經(jīng)根損傷的誘發(fā)預警（告訴醫生要“后退”）。達到充分減壓后，神經(jīng)根袖一般可立即被腦脊液充盈，隨腦脊液搏動(dòng)而膨大。

切口關(guān)閉

徹底止血后，將一小塊打濕的明膠海綿或脂肪塊松松地放在椎板開(kāi)窗缺損處以填塞死腔。小心取出自動(dòng)拉鉤，應避面粗暴地取出帶齒的牽開(kāi)葉片或牽開(kāi)鉤而對周?chē)∪饧绊g帶組織造成不必要的損傷。手術(shù)顯微鏡下徹底檢查椎旁肌出血情況并止血。

逐層縫合項韌帶

小結

本文針對頸椎椎間盤(pán)突出后路顯微椎板開(kāi)窗術(shù)進(jìn)行詳解，以期對各位同道臨床工作有所幫助，后續還將有更多使用手術(shù)技術(shù)講解，敬請關(guān)注。