臨床上肩關(guān)節后脫位的治療方法盡管多樣，但限于單個(gè)單位的病例有限，難以積累一定的臨床經(jīng)驗，且療效的判定標準又各有不同。規范肩關(guān)節后脫位的臨床診療行為，提高肩關(guān)節后脫位的臨床診療水平勢在必行。

在上海市醫學(xué)會(huì )運動(dòng)醫學(xué)分會(huì )候任主委王蕾教授建議下，由上海市中醫醫院骨科樊天佑教授主持，上海市醫學(xué)會(huì )骨科專(zhuān)科分會(huì )關(guān)節鏡學(xué)組全體成員，組織了“肩關(guān)節后脫位診療方案研討會(huì )”。會(huì )議特邀天津醫院創(chuàng )傷骨科東靖明教授就“肩關(guān)節鎖定后脫位的診斷與治療”作了專(zhuān)題發(fā)言。會(huì )議期間，與會(huì )醫生對“急性創(chuàng )傷性肩關(guān)節后脫位”的診斷和治療中的一些問(wèn)題進(jìn)行了討論取得了此共識。本期我們將圍繞指南內容，重點(diǎn)介紹肩關(guān)節后脫位診斷的常見(jiàn)問(wèn)題。

一、肩關(guān)節后脫位的診斷

1.肩關(guān)節后脫位

肩關(guān)節后脫位

肱骨頭和肩胛盂之間對合關(guān)系完全喪失，肱骨頭位于肩胛盂后方，但是肱骨頭和肩胛盂之間沒(méi)有嚙合。

2.肩關(guān)節后向半脫位（subluxation）

肩關(guān)節后向半脫位

肱骨頭和肩胛盂間，處于不完全吻合狀態(tài)，肱骨頭和肩胛盂之間存在部分接觸。

3.鎖定型肩關(guān)節后脫位（lockedposteriordislocationoftheshoulder，LPDS）

鎖定型肩關(guān)節后脫位

肱骨頭前內側壓縮性骨折發(fā)生后，肱骨頭缺失部分與肩胛盂后緣之間互相嚙合，需要借助手法或手術(shù)復位。

注：肩關(guān)節后向半脫位肱骨頭和肩胛盂之間存在部分接觸，與肱骨頭和肩胛盂完全失去對合關(guān)系的急性肩關(guān)節后脫位和肱骨頭和肩胛盂之間互相嚙合導致無(wú)法手法復位的鎖定型后脫位進(jìn)行區別。

4.肱骨近端骨折后脫位（posteriorfracture-dislocationoftheshoulder，PFDS）

肱骨近端骨折后脫位

鎖定型肩關(guān)節后脫位定義內涵寬泛，包括肱骨近端骨折后脫位。學(xué)組認為今后應規范診斷為單純的鎖定型肩關(guān)節后脫位和肱骨近端骨折后脫位，因為二者的治療方法和預后截然不同。

5.陳舊性肩關(guān)節后脫位

定義陳舊性肩關(guān)節后脫位的時(shí)間，目前存在2種看法：

①傷后3周：持受傷至接受治療時(shí)間＞3周就可認為是陳舊性肩關(guān)節后脫位看法，重點(diǎn)在是否嘗試進(jìn)行閉合復位；

②傷后6個(gè)月：處于后脫位狀態(tài)的肩關(guān)節是否出現開(kāi)始出現嚴重盂肱關(guān)節骨關(guān)節炎。有研究發(fā)現在傷后6個(gè)月內，盂肱關(guān)節骨關(guān)節炎程度較輕，無(wú)論對肱骨頭骨缺失，進(jìn)行解剖重建，還是非解剖重建，其臨床療效均較好。

經(jīng)討論與會(huì )專(zhuān)家一致認為，陳舊性肩關(guān)節后脫位定義，要結合多因素進(jìn)行綜合評判。相關(guān)的因素包括：

①脫位發(fā)生到明確診斷并進(jìn)行治療的時(shí)間應＞3周；

②骨頭和肩胛盂之間互相嚙合，無(wú)法在麻醉下進(jìn)行手法復位。是否包括繼發(fā)性盂肱關(guān)節創(chuàng )傷性骨關(guān)節炎值得進(jìn)一步研究。

二、肱骨頭前內側壓縮性骨折損傷（反向Hill-Sachs損傷）

肩關(guān)節后脫位時(shí)，肱骨頭的前內側與肩胛盂后緣間互相撞擊導致肱骨頭前內側壓縮性骨折，由于導致其發(fā)生的創(chuàng )傷機制和骨折部位與肩關(guān)節前脫位時(shí)，伴隨的肱骨頭后外側壓縮性骨折（Hill-Sachs）完全相反，所以又稱(chēng)其為“反向Hill-Sachs損傷（ReverseHill-Sachslesion，R-HS損傷）”。磁共振檢查可明確約86%的急性創(chuàng )傷性肩關(guān)節后脫位伴隨R-HS損傷。

測量R-HS程度的方法

盂肱關(guān)節骨性結構完整是決定盂肱關(guān)節后向穩定性的主要因素。精確的評估肱骨頭R-HS損傷的面積是制訂具體治療方案的關(guān)鍵，也是評判不同治療方法的療效依據之一。肩關(guān)節前向不穩定時(shí)，肱骨頭和肩胛盂之間無(wú)骨性嵌插，肩關(guān)節處于不穩定狀態(tài)；與此相反，陳舊性肩關(guān)節后脫位肱骨頭與肩胛盂之間互相嚙合，肱骨頭和肩胛盂處于交鎖狀態(tài)。所以，只可以借鑒而不能借用測量肱骨頭后外側缺損（HS）的程度方法來(lái)對R-HS損傷進(jìn)行測量。

1.X線(xiàn)片

借助肩關(guān)節X線(xiàn)片可以初步篩選是否合并肱骨頭或肩胛盂的缺失。肩關(guān)節腋位X線(xiàn)片和Bernageau位片，只能粗略評估肱骨頭和肩胛盂缺失的面積。該檢查設備要求較低，患者在接受檢查的過(guò)程中接受的射線(xiàn)輻射較少，但難以取得肩關(guān)節后脫位特別是急性期患者的配合，外展上舉其肩關(guān)節取得理想的攝體位，檢查結論容易受患者拍攝體位改變的影響，可重復性較差。

2.CT軸位百分比測量法（Cicak法）

在肩關(guān)節CT檢查軸位斷面上，選擇肱骨頭缺失程度最大的層面，對肱骨頭最大缺失部分的弧度與虛擬原有完整肱骨頭進(jìn)行比較，并以4等分法進(jìn)行描述，根據Cicak的描述，肱骨頭R-HS損傷程度以累及肱骨頭面積百分比表達分為：小面積缺失（＜25%），中等面積缺失（25%～50%），巨大面積缺失（＞50%）。該方法實(shí)質(zhì)是對肱骨頭周徑的缺失程度進(jìn)行初略評估，并沒(méi)有測量實(shí)際缺失面積大小，測量結果主觀(guān)性強，可重復性差。

3.借鑒肱骨頭的測量方法，對雙側肩關(guān)節進(jìn)行CT檢查，并借助專(zhuān)門(mén)軟件對三維重建的肱骨頭體積進(jìn)行雙側比較，以了解患側肱骨頭缺失的比例。或者直接借助3D打印技術(shù)進(jìn)行事前測量和手術(shù)規劃。但是不同方法獲得的測量值間無(wú)法進(jìn)行同質(zhì)化比較。如肱骨頭面積的缺失比例測量值Cicak法就無(wú)法和利用3DCT重建肱骨頭體積缺失程度進(jìn)行比較。

4.角度測量方法（Moroder法）