Hughston于1973年首次提出后斜韌帶概念，并將其定義為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶（medialcollateralligament，MCL）后方斜行的纖維結(jié)構(gòu)，是獨(dú)立增厚的關(guān)節(jié)囊韌帶。越來越多的研究表明，后斜韌帶（posteriorobliqueligament，POL）是一個(gè)解剖、功能不同于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的結(jié)構(gòu)；它是膝關(guān)節(jié)主要靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。由于POL相關(guān)研究文獻(xiàn)較少，對POL缺乏系統(tǒng)性認(rèn)識，所以臨床治療效果欠佳?，F(xiàn)對膝關(guān)節(jié)后斜韌帶損傷的診斷與治療進(jìn)展作一綜述。

一、膝關(guān)節(jié)后斜韌帶的解剖學(xué)

Warren和Marshall將膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)分為3層，分別為淺層、中間層和深層（關(guān)節(jié)囊固有層）。POL位于中間層，它的前界與內(nèi)側(cè)副韌帶淺層（superficialmedialcollateralligament，sMCL）后界相融合，向后與關(guān)節(jié)囊相融合；通過筋膜附著與腘斜韌帶相關(guān)聯(lián)。

后斜韌帶包括3個(gè)筋膜結(jié)構(gòu)，分別是：關(guān)節(jié)囊束、淺束、中央束。它們延伸至半膜肌腱的遠(yuǎn)端，與后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊融合，并加強(qiáng)其功能。關(guān)節(jié)囊束是一個(gè)薄的筋膜擴(kuò)張結(jié)構(gòu)，其擴(kuò)展延伸至半膜肌腱的遠(yuǎn)前方。它附著于覆蓋在內(nèi)側(cè)腓腸肌腱、內(nèi)收肌腱股骨止點(diǎn)及內(nèi)收肌腱延伸為內(nèi)側(cè)腓腸肌的軟組織上。淺束是一個(gè)薄的筋膜結(jié)構(gòu)，近端由內(nèi)側(cè)走向半膜肌前束，遠(yuǎn)端與內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的后界相伴行；淺束近端和中央束相融合，與內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的后界平行向遠(yuǎn)端延伸，止于半膜肌脛骨遠(yuǎn)端擴(kuò)張部及其脛骨止點(diǎn)處。

Hughston和Eilers指出后斜韌帶的中央束是POL3個(gè)筋膜結(jié)構(gòu)中最大、最厚的結(jié)構(gòu)，所以它是最為重要的。LaPrade等研究發(fā)現(xiàn)POL中央束始于股骨腓腸肌結(jié)節(jié)前方2.9mm、遠(yuǎn)端1.4mm處；收肌結(jié)節(jié)后方6.4mm，遠(yuǎn)端7.7mm處。Wijdicks等通過將微型T形不銹鋼針嵌于股骨內(nèi)上髁、收肌結(jié)節(jié)、腓腸肌結(jié)節(jié)骨皮質(zhì)中心，通過X線確定POL股骨附著點(diǎn)；其結(jié)果和LaPrade等解剖測量結(jié)果相似。POL中央束延伸到半膜肌腱遠(yuǎn)端，附著在后關(guān)節(jié)囊、后內(nèi)側(cè)半月板，并與之相融合，加強(qiáng)內(nèi)側(cè)副韌帶深層。中央束纖維呈扇形分布，與臨近結(jié)構(gòu)相伴隨，這使得它與內(nèi)側(cè)副韌帶淺層有所區(qū)別。

二、膝關(guān)節(jié)后斜韌帶的生物力學(xué)特性

后斜韌帶是限制脛骨內(nèi)旋的主要結(jié)構(gòu)，同時(shí)在對抗膝關(guān)節(jié)外翻、外旋及限制脛骨后移中起重要作用。Wijdicks研究表明，后斜韌帶平均最大負(fù)荷為256.2N，每毫米平均負(fù)荷為38.6N。在膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)承受最大負(fù)荷。最近發(fā)表了許多關(guān)于未受損傷膝關(guān)節(jié)負(fù)荷分布的研究結(jié)果，這有助于更好地理解后斜韌帶生物力學(xué)特性，以及與其他膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

最近研究指出，后斜韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶淺層在限制內(nèi)旋力矩方面是互補(bǔ)關(guān)系。Griffith等研究發(fā)現(xiàn)，未受損傷的膝關(guān)節(jié)中，后斜韌帶在限制脛骨前后移位中承擔(dān)部分負(fù)荷。當(dāng)后交叉韌帶存在缺陷時(shí)，POL是限制脛骨后移的韌帶。隨著脛骨內(nèi)旋增加，其作用效果增加。在膝關(guān)節(jié)單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷中，后斜韌帶在旋轉(zhuǎn)、外翻穩(wěn)定方面起重要作用。Wijdicks等研究表明，MCL損傷后，POL承擔(dān)外翻負(fù)荷增加。內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶同時(shí)損傷可引起嚴(yán)重的急慢性膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)以及前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)（anteromedialrotatoryinstability，AMRI）。因此，建議解剖重建后斜韌帶，這樣可以在損傷后恢復(fù)到接近未受傷前的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

三、后斜韌帶損傷及分型

POL損傷常被忽略，尤其伴有其他創(chuàng)傷改變，如MCL、前交叉韌帶（anteriorcruciateligament，ACL）損傷。Sims和Jacobson在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的手術(shù)治療中發(fā)現(xiàn)，POL損傷占99%。Ritchie等對93例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷患者觀察，發(fā)現(xiàn)99%的患者膝關(guān)節(jié)有后斜韌帶損傷。KD－ⅢM型和KD－IV型患者中POL損傷占64%~84%。

Halinen等研究顯示，23例ACL合并MCL損傷患者中，22例伴有POL損傷。所以，POL損傷在臨床中較為常見。

（一）POL損傷機(jī)制

單純的POL損傷很少見，常常合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶的損傷。膝關(guān)節(jié)受到接觸或非接觸性外翻應(yīng)力，或旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用，可導(dǎo)致POL損傷，尤其在膝關(guān)節(jié)伸直０°位時(shí)受到外翻應(yīng)力。

（二）POL損傷分型

常見的POL損傷包括脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折，部分損傷，完全損傷以及慢性損傷。House和他的同事推薦應(yīng)用MCL損傷分級的方法對POL損傷進(jìn)行分級。依據(jù)POL損傷在MRI冠狀位和軸位影像學(xué)表現(xiàn)，POL損傷分為3級。Ⅰ級損傷（微小損傷）：韌帶厚度正常且完整，周圍水腫；Ⅱ級損傷（部分撕裂）：韌帶局部增厚，部分纖維斷裂，周圍出血、水腫；Ⅲ級損傷（完全撕裂）：韌帶完全斷裂，周圍出血、水腫。

（三）POL損傷的3個(gè)主要模式

POL損傷合并半膜肌關(guān)節(jié)囊臂損傷；POL損傷、半月板外周附著完全分離；POL損傷合并半膜肌破壞、半月板外周附著分離。

四、POL損傷的臨床診斷

（一）POL損傷的病史、癥狀及常見體征

POL損傷常有明確的外傷史。急性期表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)疼痛、腫脹；陳舊性損傷主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。合并有其他結(jié)構(gòu)損傷可出現(xiàn)前后抽屜試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)等檢查結(jié)果陽性。

（二）POL損傷特異性體征

外翻應(yīng)力試驗(yàn)：膝關(guān)節(jié)屈曲30°外翻時(shí)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增大；當(dāng)0°位時(shí)間隙未增加，則POL很可能未受損傷，當(dāng)0°位時(shí)間隙增加，則POL極大可能損傷。

前內(nèi)側(cè)抽屜試驗(yàn)：膝關(guān)節(jié)屈曲90°，足外旋10°~15°，同時(shí)給予膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，行抽屜試驗(yàn)，結(jié)果陽性，提示POL損傷。

（三）輔助檢查

膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力位X線片：LaPrade等研究表明，膝關(guān)節(jié)屈曲0°或20°位，sMCL合并POL損傷時(shí)，可見內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙較單純sMCL損傷增大。

膝關(guān)節(jié)MRI：膝關(guān)MRI冠狀位、軸位清楚可見POL；但不能區(qū)分POL的3個(gè)筋膜結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)囊束位于軸位的股骨髁水平；在連續(xù)的冠狀位上可見一薄的低信號帶，從內(nèi)側(cè)副韌帶淺層向后延伸與后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊相融合。淺束在冠狀位上很容易看見，它呈低信號帶狀由起點(diǎn)延伸至脛骨平臺內(nèi)側(cè)，直接進(jìn)入半膜肌腱。在連續(xù)冠狀位、軸位上，中央束位于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層后方，且清楚可見；它與關(guān)節(jié)囊相融合，附著于內(nèi)側(cè)半月板和鄰近的脛骨。

Loredo等通過膝關(guān)節(jié)MRI檢查，測量POL長為5cm、寬為0.6cm；沿膝關(guān)節(jié)長軸，測量POL、MCL及脛骨之間角度為25°。Chahal等研究發(fā)現(xiàn)，在MRI確認(rèn)的22例后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷（posteromedialcorner，PMC）患者中，POL損傷占64%。

五、治療

膝關(guān)節(jié)POL損傷的治療需根據(jù)實(shí)際情況采取相應(yīng)的措施。Ⅰ、Ⅱ級損傷時(shí)，POL未完全斷裂，可采取保守治療；Ⅲ級損傷時(shí)，POL完全斷裂，需采取手術(shù)修復(fù)或解剖重建方法治療，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。

（一）后斜韌帶重建術(shù)

POL常與MCL合并損傷，導(dǎo)致急、慢性膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)，單純治療MCL而沒有治療POL并不能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Kim等臨床研究表明：同時(shí)重建MCL和POL可增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性；因此建議解剖重建后斜韌帶。

Kim方法：切斷半腱肌，保留脛骨附著點(diǎn)；將一根克氏針嵌入股骨內(nèi)上髁的前上界；半腱肌腱繞過克氏針，通過牽拉肌腱縫線及全膝關(guān)節(jié)活動度來確定等距點(diǎn)。將帶有直徑18mm墊圈的6.5mm松質(zhì)骨螺釘擰入臨近等距點(diǎn)的9mm骨道。去除骨道周圍皮質(zhì)，手動拉緊肌腱后，在膝關(guān)節(jié)屈曲30°、內(nèi)翻應(yīng)力下擰緊螺釘。移植物游離端牽拉至半膜肌腱直臂下，膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)將其縫合至肌腱。

Stannard方法：該技術(shù)是在Kim方法基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，將半腱肌游離端縫合至其未受損傷的脛骨附著點(diǎn)。在膝關(guān)節(jié)屈曲40°、輕度內(nèi)翻條件下拉緊固定移植物。

Coobs和Wijdicks重建方法：使用兩個(gè)獨(dú)立的移植物對sMCL和POL進(jìn)行四骨道重建。同種異體移植物或股薄肌與半腱肌移植物可用于POL重建。通過克氏針確認(rèn)等距點(diǎn)，并在等距點(diǎn)處建立合適的骨隧道，膝關(guān)節(jié)伸直位0°時(shí)拉緊POL移植物，擠壓螺釘固定。

（二）POL修復(fù)術(shù)

POL起止點(diǎn)損傷可以直接縫合至骨附著處，伴有撕脫骨折時(shí)可用松質(zhì)骨螺釘或帶線錨釘行骨折復(fù)位固定。當(dāng)POL半膜肌腱部分損傷時(shí)可用可吸收線將其重疊縫合于MCL后界。在sMCL損傷修復(fù)后，將POL縫合至MCL后界，重新固定于合適的解剖位置。

（三）保守治療

POL及MCL為Ⅰ、Ⅱ級損傷時(shí)，可給予患肢管型石膏或可調(diào)鉸鏈支具早期固定。當(dāng)早期炎癥消退后，可行適量膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，隨后逐漸增加鍛煉量，至術(shù)后第6周左右，患膝活動度可達(dá)100°~120°。與管型石膏固定相比，可調(diào)鉸鏈支具固定法既能提供滿意的側(cè)方穩(wěn)定性，又能保證患膝功能鍛煉順利進(jìn)行，可作為首選。

六、展望

現(xiàn)有研究證明POL是一個(gè)獨(dú)立的組織結(jié)構(gòu)，它是膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)中最為重要的靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。在膝完全伸直位時(shí)，POL可對抗膝關(guān)節(jié)外翻；隨著膝關(guān)節(jié)屈曲角度的增加，其功能作用減弱，sMCL功能加強(qiáng)。最近，許多關(guān)于未損傷膝關(guān)節(jié)負(fù)荷分布的研究成果發(fā)表，這有助于進(jìn)一步理解POL的生物力學(xué)特性，及其與膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的關(guān)系。但是，目前對于POL的認(rèn)識多來源于尸體研究；尚需模擬活體研究，進(jìn)一步明確其生物力學(xué)功能。在膝關(guān)節(jié)屈曲過程中，POL和半膜肌如何共同發(fā)揮作用的研究較少，對其作用的量化評估尚不明確。在膝關(guān)節(jié)屈曲的各個(gè)角度中，sMCL對抗外翻的作用已有量化研究結(jié)果，Wijdicks等通過序貫切除POL、sMCL、內(nèi)側(cè)副韌帶深層（deepmedialcollateralligament，dMCL），在外翻應(yīng)力（10-Nm）及外旋力矩（5-Nm）作用下，膝關(guān)節(jié)屈曲0°、20°、30°、60°、90°時(shí)測量相應(yīng)韌帶的負(fù)荷量，以此來評估各韌帶功能。這項(xiàng)研究對于治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，恢復(fù)其解剖及生物力學(xué)功能時(shí)的先后順序具有重要的臨床意義。

綜上所述，POL在對抗膝外翻，控制脛骨旋轉(zhuǎn)及脛骨后移上具有重要作用，其與臨近組織結(jié)構(gòu)（如sMCL）在生物力學(xué)功能方面為互補(bǔ)關(guān)系，發(fā)揮協(xié)同作用。Sims等指出，臨床治療POL對重建膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定尤為關(guān)鍵。Kim等臨床研究表明：同時(shí)重建MCL和POL會增加膝內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性。因此，詳細(xì)分析POL解剖和生物力學(xué)特性對提高臨床膝關(guān)節(jié)重建質(zhì)量至關(guān)重要。在今后的研究中，需要詳細(xì)量化單獨(dú)POL在屈膝各個(gè)角度時(shí)對抗外翻的作用以及POL與半膜肌如何共同發(fā)揮作用，同時(shí)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)后斜韌帶相關(guān)手術(shù)的實(shí)驗(yàn)性，進(jìn)一步驗(yàn)證POL的解剖結(jié)構(gòu)和功能。系統(tǒng)認(rèn)識POL的解剖及生物力學(xué)特性將更好地促進(jìn)手術(shù)進(jìn)步，恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)功能，提高臨床治療效果。