目的  研究主動(dòng)運動(dòng)療法治療膨出型及疝出型腰椎間盤(pán)突出癥（Fardon分型）的療效及安全性。

　　方法  前瞻性收集2015年2月至5月山西醫科大學(xué)第二醫院收治的符合納入及排除標準的腰椎間盤(pán)突出患者40例，按照Fardon分型分為膨出組（n=20）和疝出組（n=20）。對所有患者行主動(dòng)運動(dòng)療法，分別于治療前、治療后1周、4周、8周隨訪(fǎng)并比較兩組患者疼痛視覺(jué)模擬評分（VAS）、日本骨科學(xué)會(huì )評分（JOA）、等速肌力評定（單位體重峰力矩、屈/伸肌峰力矩比值）及末次改良Macnab評定。

　　結果  40例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為（8.04±0.07）周。均無(wú)不良事件發(fā)生，重復測量設計資料的方差分析顯示：膨出組與疝出組在VAS、JOA評分方面，組間差異無(wú)統計學(xué)意義，隨著(zhù)時(shí)間延長(cháng)，兩組患者的VAS評分均逐漸降低，JOA評分逐漸升高，差異有統計學(xué)意義（F=127.051，F=92.571，P＜0.05）；膨出組在各時(shí)間點(diǎn)的單位體重峰力矩均高于疝出組，隨著(zhù)時(shí)間延長(cháng)，兩組患者的單位體重峰力矩均逐漸升高（P＜0.05），治療前膨出組屈/伸峰力矩比值低于疝出組，治療后8周膨出組高于疝出組（P＜0.05）。1周后兩組的屈/伸峰力矩比值均降至正常范圍（P＜0.05），之后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)屈/伸峰力矩比值保持相對穩定。末次隨訪(fǎng)時(shí)，膨出組患者的改良Macnab評定優(yōu)良率（80%）低于疝出組（85%），差異有統計學(xué)意義（c2=11.000，P＜0.05）。

　　結論  主動(dòng)運動(dòng)療法對膨出型及疝出型腰椎間盤(pán)突出癥（Fardon分型）的大部分患者有較好效果，在治療早期腰背部伸肌力量、屈伸肌平衡性及癥狀改善方面，疝出組效果優(yōu)于膨出組。

　　腰椎間盤(pán)突出癥是一種常見(jiàn)臨床疾病，發(fā)病率約為10%～20%，且隨年齡增加有升高趨勢，多與年齡、生活工作習慣有關(guān)，主要表現為反復發(fā)作的腰、腿的疼、麻、酸、困等不適癥狀，常時(shí)重時(shí)輕。老年人群多在積累暴力、椎間盤(pán)老化退變基礎上逐漸發(fā)病，年輕人則主要由一次性外來(lái)暴力引發(fā)。現有保守治療方法主要以臥床休息、牽引、理療、針灸等，配合消炎脫水治療為主。運動(dòng)員通過(guò)加強腰背肌肌力訓練以抵御外力或勞損性刺激，預防或延緩腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)生。本研究借鑒了專(zhuān)業(yè)運動(dòng)員腰背肌訓練的原理，自行設計了一種主動(dòng)運動(dòng)療法治療腰椎間盤(pán)突出癥患者，并應用疼痛視覺(jué)模擬評分（visual analogue scale，VAS）評分，日本骨科學(xué)會(huì )評定（Japanese orthopaedic association scores，JOA）、改良Macnab評定以及腰背肌等速肌力評定等多個(gè)指標對其療效進(jìn)行探究[2]。研究目的：（1）分析主動(dòng)運動(dòng)療法治療腰椎間盤(pán)突出癥的安全性；（2）探討主動(dòng)運動(dòng)療法對腰椎間盤(pán)突出癥的疼痛及腰背部綜合功能改善程度；（3）為主動(dòng)運動(dòng)療法治療腰椎間盤(pán)突出癥研究提供定量指標。

　　資料與方法

　　一、 納入及排除標準

　　納入標準：（1）年齡18～70歲；（2）符合腰椎間盤(pán)突出癥的診斷，診斷要點(diǎn)：存在腰部疼、麻等癥狀；（3）CT或MRI明確相應節段的突出或膨出，如伴有神經(jīng)癥狀應與影像表現一致。

　　排除標準：（1）嚴重的腰部疾患如腰椎滑脫、腰椎腫瘤、Fardon分型中腰椎間盤(pán)脫出及游離型；（2）腰腿部癥狀較重無(wú)法承受治療或等速肌力測試者；（3）急性起病患者；（4）患有嚴重的心、肺、腦血管、代謝、免疫及血液系統疾病及其它不宜參加本研究的患者。

　　二、一般資料及分組情況

　　前瞻性收集2015年2月至2015 年5月山西醫大第二醫院收治的符合納入及排除標準且行主動(dòng)運動(dòng)療法的腰椎間盤(pán)突出癥患者40例。其中男性17例（42.5%）﹑女性23例（57.5%），年齡21～64歲。

　　應用Fardon（2001）椎間盤(pán)突出分型標準，對患者CT或MRI中椎間盤(pán)邊緣與椎體骨突的位置關(guān)系進(jìn)行評定，將患者分成腰椎間盤(pán)膨出型和疝出型兩組，每組20例，分別行主動(dòng)運動(dòng)療法。兩組患者訓練前一般資料比較，差異無(wú)統計學(xué)意義。

　　所有訓練均由同一組治療師指導完成，本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì )同意及所有患者的知情同意。

　　三、訓練方法

　　訓練設定中低強度，每周5 d，每天1次，訓練時(shí)間為每次20 min，治療4周為1療程，治療2療程，每個(gè)動(dòng)作根據標準動(dòng)作緩慢完成并保持靜力維持一定

　　時(shí)間，時(shí)序時(shí)間20 s，動(dòng)作結束，休息10 s，開(kāi)始下一循環(huán)，具體動(dòng)作及要領(lǐng)如下：主動(dòng)運動(dòng)療法的設計特點(diǎn)：（1）伸展動(dòng)作：預備姿勢：仰臥位，兩臂伸直置于體側，半握拳，拳心向下。動(dòng)作要領(lǐng)：第一步、兩手握拳，兩臂上舉，伸展軀干，抬起腰背部；第二步、還原（動(dòng)態(tài)圖1）。此動(dòng)作強度小，動(dòng)作幅度小，做為開(kāi)始動(dòng)作，可引導腰椎肌肉逐漸放松，增加腰部活動(dòng)度，小強度、幅度訓練腰背臀腹肌。（2）抬起骨盆 ：預備姿勢：仰臥位，兩臂伸直置體側，手心向下，屈髖屈膝。動(dòng)作要領(lǐng)：第一步、兩腿并攏，抬起骨盆；第二步、還原（動(dòng)態(tài)圖2）。患者在適應第一步小范圍活動(dòng)下，逐步增加腰椎活動(dòng)強度及幅度，并加強訓練腰椎周?chē)∪毫α浚缤渭　⑾轮　⒀辜　＃?）平衡動(dòng)作：預備姿勢：手膝位動(dòng)作要領(lǐng)：第一步、左臂右腿伸直上抬，眼看左手；第二步、還原；第三步、右臂、左腿伸直上抬，眼看右手；第四步、還原（動(dòng)態(tài)圖3）。患者自第三步由仰臥位轉變?yōu)楦┡P位，且動(dòng)作的綜合要求明顯提高，俯臥位下動(dòng)作較仰臥位下需要的肌肉力量明顯提高，在可耐受完成前兩步動(dòng)作的前提下，行第三步來(lái)加強腰背訓練強度，并通過(guò)左右交替，著(zhù)重提高腰背肌肉的平衡性。（4）蠕動(dòng)：預備姿勢：手膝位，兩眼平視前方。動(dòng)作要領(lǐng)：第一步、低頭躬腰；第二步、臀向后坐，兩臂伸直；第三步、抬頭、沉胸、屈肘、體向前移；第四步、還原（動(dòng)態(tài)圖4）。患者在俯臥位，可較好完成第三步的前提下，可開(kāi)始較復雜的蠕動(dòng)訓練，此動(dòng)作既能鞏固腰背及周?chē)×α浚挚芍?zhù)重增加腰椎活動(dòng)度及協(xié)調性。（5）支起上體：預備姿勢：俯臥位，兩臂屈肘，腕部與肩平，手心向下。動(dòng)作要領(lǐng)：第一步、兩臂伸直支起上體，吸氣；第二步、還原，呼氣（動(dòng)態(tài)圖5）。此動(dòng)作著(zhù)重緩和前四步動(dòng)作，調整腰背功能，訓練結束。

　　四、觀(guān)察指標

　　兩組患者分別在治療前、治療后1周、4周、8周進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評分VAS、日本骨科協(xié)會(huì )評分JOA、等速肌力評定、末次改良Macnab評定、不良事件等指標測定并記錄。

　　VAS評定時(shí)依患者主觀(guān)感受采用劃線(xiàn)記錄，患者自我評估三次，取其平均值作為研究指標。

　　JOA總評分（0～29分）由主觀(guān)癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)三部分組成，分數越低表明功能障礙越明顯。

　　改良Macnab評定：該評定方法的主要內容：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來(lái)的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。

　　等速肌力評定使用IsoMed 2000等速肌力評測及訓練系統，于治療前及治療完成后10～15分開(kāi)始評定，患者保持正確姿勢坐于腰椎測試系統上，運動(dòng)軸心定于腋中線(xiàn)與L5～S1水平交叉點(diǎn)，軀體上部固定于雙側肩關(guān)節內側鎖骨上，啟動(dòng)后，測試系統自動(dòng)調節腰部及下肢于合適固定位置，正式測試前視患者情況行數次預測試，使患者充分了解測試過(guò)程，測試速度為慢速6 rad/s，每組測試5次，每次5組，測試過(guò)程要求患者在設定活動(dòng)范圍內行自身最大肌力的腰椎屈伸活動(dòng)，測試指標取常用、可比性較強的單位體重峰力矩值（PT/BW，N·m/kg）和腰背肌平衡穩定指標屈/伸肌峰力矩比值（F/E，%）。

　　五、統計學(xué)分析

　　采用SPSS 19.0（SPSS公司，美國）統計軟件進(jìn)行統計分析，手術(shù)前后不同時(shí)間VAS、JOA、PT/BW、F/E的比較采用重復測量設計的方差分析，如存在交互作用，進(jìn)一步分析其單獨效應，多重比較采用Bonferroni矯正，兩組患者體重、身高比較采用兩獨立樣本t檢驗，以[x]±s表示。兩組年齡比較采用Wilcoxon秩和檢驗，采用中位數（M）、四分位數間距表示（QR）表示，兩組患者末次改良Macnab評定、性別、節段的比較采用c2檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05。

　　結果

　　一、一般結果

　　40例患者均獲得完整隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率100%。隨訪(fǎng)時(shí)間8.00～8.28周，平均（8.04±0.07）周。無(wú)不良事件發(fā)生。

　　二、VAS

　　VAS評分經(jīng)重復測量設計資料的方差分析，不同組別間差異無(wú)統計學(xué)意義（F=0.762，P＞0.05），不同時(shí)間點(diǎn)間差異有統計學(xué)意義（F=127.051，P＜0.01），組別與時(shí)間點(diǎn)間存在交互作用（F=6.201，P＜0.01）。行進(jìn)一步分析單獨效應分析，膨出組各時(shí)間點(diǎn)間差異均有統計學(xué)意義（P＜0.05），疝出組各時(shí)間點(diǎn)差異均有統計學(xué)意義（P＜0.05），隨著(zhù)時(shí)間延長(cháng)，兩組VAS評分均逐漸降低。

　　三、JOA

　　JOA評分經(jīng)重復測量設計資料的方差分析，不同組別間差異無(wú)統計學(xué)意義（F=1.629，P＞0.05），不同時(shí)間點(diǎn)間差異有統計學(xué)意義（F=92.571，P＜0.01），組別與時(shí)間點(diǎn)間無(wú)交互作用（F=3.111，P＞0.05）。行進(jìn)一步分析單獨效應分析，膨出組各時(shí)間點(diǎn)間差異均有統計學(xué)意義（P＜0.05），疝出組各時(shí)間點(diǎn)差異均有統計學(xué)意義（P＜0.05），且隨著(zhù)時(shí)間的延長(cháng)JOA評分均逐漸升高。

　　四、PT/BW

　　腰背部屈肌PT/BW數據經(jīng)重復測量設計資料的方差分析，不同組別間差異有統計學(xué)意義（F=15.595，P＜0.01），不同時(shí)間點(diǎn)間差異有統計學(xué)意義（F=224.676，P＜0.01），組別與時(shí)間點(diǎn)間無(wú)交互作用（F=0.147，P＞0.05），隨時(shí)間延長(cháng)兩組PT/BW均逐漸升高，且膨出組在各時(shí)間點(diǎn)的PT/BW均高于疝出組。

　　腰背部伸肌PT/BW數據經(jīng)重復測量設計的方差分析，不同組別間差異有統計學(xué)意義（F=16.730，P＜0.01），不同時(shí)間點(diǎn)間差異有統計學(xué)意義（F=434.180，P＜0.01），組別與時(shí)間點(diǎn)間存在交互作用（F=4.123，P＜0.05）。行進(jìn)一步分析單獨效應分析，隨著(zhù)時(shí)間的延長(cháng)PT/BW逐漸升高，膨出組在各時(shí)間點(diǎn)的PT/BW均高于疝出組。

　　五、F/E

　　F/E數據經(jīng)重復測量設計資料的方差分析，不同組別間差異有統計學(xué)意義（F=11.723，P＜0.01），不同時(shí)間點(diǎn)間差別有統計學(xué)意義（F=172.209，P＜0.01），組別與時(shí)間點(diǎn)間存在交互作用（F=29.980，P＜0.01）。行進(jìn)一步分析單獨效應分析，治療前膨出組低于疝出組，差異有統計學(xué)意義（P＜0.05），治療后1周、4周兩組差異均無(wú)統計學(xué)意義（P＞0.05），治療后8周膨出組高于疝出組，差異有統計學(xué)意義（P＜0.05）；膨出組治療前與治療后1、4、8周分別進(jìn)行比較，差異均有統計學(xué)意義（P＜0.05），治療后1周、4周、8周間差異無(wú)統計學(xué)意義（P＞0.05）；疝出組治療前與治療后1、4、8周差異均有統計學(xué)意義（P＜0.05），治療后1周、4周、8周差異無(wú)統計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組1周后F/E值均降至正常范圍，之后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)F/E值保持相對穩定。

　　六、改良Macnab評定

　　膨出組患者的末次隨訪(fǎng)時(shí)改良Macnab評定優(yōu)良率為80%，疝出組為85%，差異有統計學(xué)意義。

　　討論

　　一、主動(dòng)運動(dòng)療法的效果

　　腰椎間盤(pán)突出癥是指因椎間盤(pán)退化、脊柱及肌肉動(dòng)態(tài)失衡、異常外力等因素綜合作用下發(fā)生的一種病理狀態(tài)，其突出的髓核可刺激周?chē)苌窠?jīng)、改變脊柱力學(xué)環(huán)境，從而引發(fā)一系列癥狀，脊柱不穩、腰肌痙攣疼痛可進(jìn)一步引發(fā)髓核突出，從而形成惡性循環(huán)。主動(dòng)運動(dòng)療法作為臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥的一種手段，其有效性已得到多方面證實(shí)，其作用機理為通過(guò)調整不良姿勢、恢復脊柱生理曲度、提高腰背肌力及腰背協(xié)調平衡性、改善局部血液循環(huán)、防治骨質(zhì)疏松等以緩解患者癥狀。本研究中患者末次改良Macnab評定，膨出組優(yōu)良率（80%）低于疝出組（85%），差異有統計學(xué)意義。主動(dòng)運動(dòng)療法治療兩型腰椎間盤(pán)突出患者均可提升腰背肌屈伸肌力，改善局部癥狀，隨著(zhù)治療推進(jìn)，治療效果逐漸明顯增強。

　　在VAS及JOA評分對比上，治療前兩組評分差異無(wú)統計學(xué)意義，經(jīng)后續治療后，各時(shí)間點(diǎn)VAS及JOA評分對比差異無(wú)統計學(xué)意義，說(shuō)明主動(dòng)運動(dòng)療法對兩組患者的療效無(wú)明顯差別，但結合數據變化趨勢，發(fā)現主動(dòng)運動(dòng)療法治療疝出型腰椎間盤(pán)突出癥患者時(shí)，可明顯改善其早期癥狀，后期改善程度接近，兩組VAS評分時(shí)間分組效應的交互作用也說(shuō)明了兩組VAS評分的下降趨勢不同。但兩組患者的JOA評分由于樣本量過(guò)小，暫未發(fā)現交互作用。

　　本研究中兩組腰背肌屈伸肌力對比結果提示主動(dòng)運動(dòng)療法的治療效果在兩組中有差別，膨出組效果較好；但考慮到治療前膨出組與疝出組腰背肌屈伸肌力本就存在差異（P＜0.05），不能簡(jiǎn)單的認為主動(dòng)運動(dòng)療法對膨出組效果明顯，結合數據變化趨勢發(fā)現，早期（1周）疝出組伸肌峰力矩提升或恢復速度較膨出組明顯，屈肌峰力矩兩組類(lèi)似（兩組伸肌的時(shí)間分組存在交互作用，屈肌的不存在交互作用），后期屈伸峰力矩提升速度基本類(lèi)似。再對比F/E值結果，治療前疝出組高于膨出組，說(shuō)明疝出組較膨出組伸肌肌力下降更為明顯，治療1周后疝出組F/E值恢復較膨出組更明顯（兩組時(shí)間分組也存在交互作用），1周后治療各期的F/E值基本在正常范圍，8周時(shí)疝出組F/E值進(jìn)一步減小，但仍在正常范圍內，筆者認為兩種類(lèi)型的腰椎間盤(pán)突出患者，均有不同程度腰部力量下降，疝出組的腰部力量尤其伸肌力量下降更明顯，平衡性也更差，主動(dòng)運動(dòng)療法的介入可以很好的恢復其腰部力量、平衡與穩定性。疝出組治療早期腰椎伸肌力量及穩定性恢復更快，后期兩組整體肌力的恢復都較明顯。

　　對于主動(dòng)運動(dòng)療法的副作用，主要為運動(dòng)性損傷（如腰背部及神經(jīng)癥狀加重）、臟器過(guò)負荷、心腦血管意外事件，為了較好的預防不良事件的發(fā)生，一般治療前應選擇合適的患者，治療中了解患者感受。本研究部分患者出現腰背疼痛稍有加重，在了解患者感受后，減少其治療時(shí)間，患者耐受良好。

　　關(guān)于等速肌力的測評，常用角速度為180 rad/s、90 rad/s、60 rad/s ，本試驗綜合考慮患者安全性、依從性及減少誤差，故選用低角速度60 rad/s，在此測試速度下能較好反應患者的最大肌力，且不引起患者不適。選取最具代表性及可比性的單位體重峰力矩 及腰椎平衡指標屈/伸肌峰力矩比值。患者充分了解測試過(guò)程后，完成度良好，無(wú)脫落病例。

　　二、主動(dòng)運動(dòng)療法特點(diǎn)

　　在動(dòng)作練習方面，許多文獻的動(dòng)作設計較為復雜，可從多個(gè)角度進(jìn)行全面腰背腹臀等肌肉的訓練，患者訓練過(guò)程需反復的指導監督。本研究為保證良好的完成度，動(dòng)作力求簡(jiǎn)單易學(xué)，循序漸進(jìn)；并著(zhù)重腰背核心肌群穩固性、協(xié)調性訓練，上述文獻也提示增加核心肌群的練習較一般的練習效果好；同時(shí)加用了運動(dòng)員的靜力訓練，即完成動(dòng)作的同時(shí)需保持特定姿勢一定的時(shí)間，進(jìn)一步深化效果，訓練強度為中低強度。這樣既不影響練習效果，又避免動(dòng)作劇烈引起癥狀加重。全部患者均獲得良好完成該5步運動(dòng)療法。動(dòng)作從患者最舒適的仰臥位開(kāi)始，由最小幅度和強度的核心肌群及最小腰椎活動(dòng)度開(kāi)始，通過(guò)變換體位（俯臥位）來(lái)加強核心肌群的訓練強度，并注重左右平衡性以及腰背整體的協(xié)調性訓練。在患者日常的治療中，可根據自身情況，適度加大訓練強度、次數及動(dòng)作維持時(shí)間。

　　三、本研究的不足

　　少數病例并不能達到良好效果，較重癥狀的患者并未納入，各種分型的動(dòng)作設計及研究治療仍需進(jìn)一步實(shí)踐完善；另外本研究樣本量小、未設立其他治療作為對照，其優(yōu)勢仍需進(jìn)一步研究。