急性脊髓損傷對患者而言往往是災難性的。目前臨床上對脊髓損傷的治療尚缺乏特效藥物。激素作為具有炎癥抑制，細胞保護的一類(lèi)藥物在以往脊髓損傷的臨床治療中扮演了非常重要的角色。但近些年，隨著(zhù)既往奠定激素治療脊髓損傷基本地位的 NASCIS 多期臨床試驗研究結果被質(zhì)疑，激素治療急性脊髓損傷的基本地位已經(jīng)有所動(dòng)搖。

　　近期在 Clinical Spine Surgery 雜志的 controversies in spine surgery 欄目中，Barrett S. Boody 博士和 Jason C. Eck 博士就激素是否應應用于成年不完全性脊髓損傷患者中展開(kāi)了激烈的辯論。

　　Barrett S. Boody 博士觀(guān)點(diǎn)：激素不應當應用于成年（大于 18 歲）不完全性脊髓損傷患者中。

　　過(guò)去十余年的研究表明，使用激素治療急性脊髓損傷僅能獲得相當有限的效果，但伴隨著(zhù)較為嚴重的副反應。因此在臨床中使用激素（如甲強龍）需權衡使用激素所可能帶來(lái)的風(fēng)險和收益。Barrett 教授通過(guò)檢索過(guò)去十余年間發(fā)表的文獻認為，目前臨床上使用甲強龍作為激素沖擊療法治療急性脊髓損傷并沒(méi)有獲得任何收益，而使用激素所造成的并發(fā)癥風(fēng)險則相應的增加。

　　甲強龍治療脊髓損傷最早大樣本臨床研究是 Bracken 等人發(fā)表的 NASCIS 系列研究。該系列研究為隨機對照研究，分為 3 個(gè)階段，共納入了數百例患者，上述條件奠定了該研究臨床一級證據的地位。但是 Barrett 教授等人對這一研究的統計學(xué)方法進(jìn)行了細致分析，發(fā)現其中存在多處的潛在方法學(xué)錯誤，而這些方法學(xué)錯誤從很大程度上降低了這一 I 級證據的可信程度。

　　NASCIS II 期研究著(zhù)重討論了甲強龍治療急性脊髓損傷的療效。結果發(fā)現，如果單純以患者作為一個(gè)總體而論，是否使用激素治療對患者總體功能恢復并沒(méi)有影響。但對研究組進(jìn)行事后（post hoc）人為分組后（將是否是損傷后 8 小時(shí)內入院作為條件），作者發(fā)現甲強龍治療組在傷后 6 月時(shí)有運動(dòng)功能的改善，并且這一改善結果在術(shù)后 1 年仍持續存在統計學(xué)差異。

　　在 RCT 研究中，進(jìn)行事后分析所得出的統計學(xué)結論權威性目前在臨床上還存在較大爭議。因此 NASCIS 研究將患者按是否 8 小時(shí)內入院作為條件做事后分析的結論遭到了學(xué)界很多學(xué)者的批評。更為重要的是，該研究并沒(méi)有報道急性脊髓損傷后脊髓減壓手術(shù)的時(shí)間節點(diǎn)，這一手術(shù)目前是唯一被證明可直接影響脊髓損傷術(shù)后恢復的措施。文章事后亞組分析統計得出的運動(dòng)功能有 5 分的改善，到底對患者意味著(zhù)什么，也沒(méi)有在這一系列研究中得到體現。

　　隨后進(jìn)行的甲強龍治療急性脊髓損傷的大部分研究都是回顧性，觀(guān)察性研究，這些研究條件不一，如甲強龍的使用劑量不同，患者選擇存在偏倚，臨床結果指標不同，所以這些研究證據的等級較低，基本為 2，3 級。相關(guān)研究包括：Ito 等，09 年，spine；Pollard 等，03 年，spine；Evaniew 等，15 年，J Neurotrauma。上述三個(gè)研究均未發(fā)現甲強龍大劑量應用臨床能從根本上改善患者的神經(jīng)功能預后。

　　相反的，很多現有臨床研究證據表明，大劑量應用甲強龍會(huì )造成較多嚴重并發(fā)癥，相關(guān)研究包括 Ito 等，09 年，spine，顯著(zhù)增加感染并發(fā)癥，如肺炎；Matsumoto 等，01 年，spine，顯著(zhù)增加呼吸道和消化道并發(fā)癥發(fā)生率；Qian 等，05 年，spinal cord，導致激素相關(guān)性肌肉病；而 NASCIS II 期研究結果也報道了，大劑量激素應用會(huì )增加 2 倍傷口感染率，3 倍肺栓塞率，1.5 倍消化道出血率。

　　應用甲強龍大劑量治療脊髓損傷的副作用已經(jīng)開(kāi)始受到臨床醫生重視。Schroeder 等人 14 年 spine 上完成的一項針對 CSRS 會(huì )員的調查發(fā)現，和 06 年相比，臨床中選擇大劑量激素應用治療急性脊髓損傷的醫生人數已經(jīng)有了顯著(zhù)下降（14 年 56%，06 年 89%）。其中僅有 26% 的醫生認為大劑量甲強龍可以改善神經(jīng)功能預后，而有 25.6% 的醫生使用甲強龍基于指南推薦原因而非認為甲強龍有效。

　　更重要的是，現有的證據已經(jīng)不足以支持甲強龍在急性脊髓損傷中的應用，所以 AANS/CNS 等協(xié)會(huì )在最新更新的指南中反對將甲強龍作為治療急性脊髓損傷的常規用藥（等級：I）。

　　Barrett 教授認為，基于目前證據，大劑量應用甲強龍治療急性脊髓損傷已經(jīng)有較多 I 級證據證實(shí)其存在較嚴重的臨床并發(fā)癥，而并沒(méi)有決定性的證據支持其能從根本上改善患者的神經(jīng)功能預后。因此，對不完全性急性脊髓損傷患者，使用大劑量甲強龍不應該被推薦。

　　Jason C. Eck 博士觀(guān)點(diǎn)：激素應該應用于成人不完全性脊髓損傷患者中。

　　急性脊髓損傷包含兩個(gè)機制：

　　1. 原發(fā)損傷機制，直接暴力損傷，會(huì )導致脊髓組織破壞，血供受損，細胞膜破壞，這一階段損傷發(fā)生基本無(wú)法逆轉；

　　2. 繼發(fā)損傷機制，傷后 24 小時(shí)內損傷，包括脊髓損傷后的代謝和生物化學(xué)改變。

　　鈣離子內流進(jìn)入細胞內，谷氨酸酯釋放增加，細胞凋亡，因血腦屏障破壞導致的中性粒細胞和巨噬細胞聚集，釋放蛋白酶等病理改變均會(huì )破壞細胞膜的通透性，導致細胞死亡和神經(jīng)軸突去髓化。而正是這個(gè)繼發(fā)損傷機制導致了急性脊髓損傷的進(jìn)一步加劇，這一過(guò)程在理論上是可逆的，通過(guò)藥物等途徑阻斷這一過(guò)程可以從根本上挽救神經(jīng)功能，改善預后。

　　目前臨床上有多種藥物用來(lái)治療急性脊髓損傷，但大部分并沒(méi)有獲得讓人滿(mǎn)意的效果。激素治療急性脊髓損傷在臨床和試驗中已經(jīng)有非常多的報道。甲強龍可以減少脊髓損傷部位的炎癥細胞數量，減少細胞凋亡，減少脂質(zhì)氧化，改善損傷組織的血管通透性，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復。

　　激素臨床應用最為著(zhù)名的隨機對照試驗就是 NASCIS II-III 期研究。上述研究報道了傷后 3 小時(shí)內就醫的患者，第 1 小時(shí)給與 30 mg/kg 的甲強龍，其后 23 小時(shí)給與 5.4 mg/Kg/h 的甲強龍；3~8 小時(shí)內就醫患者，第 1 小時(shí)給與 30 mg/kg 的甲強龍，其后 47 小時(shí)給與 5.4 mg/Kg/h 的甲強龍的方法來(lái)治療急性脊髓損傷，患者可以獲得臨床功能的改善。

　　Bracken 等人 12 年完成的一項高質(zhì)量 Cochrane 系統評價(jià)結果發(fā)現，盡管大劑量應用甲強龍會(huì )從一定程度上增加并發(fā)癥風(fēng)險，如感染，消化道出血等，但這一增加趨勢和對照組比并沒(méi)有顯著(zhù)的統計學(xué)差異。

　　盡管早些年制定的臨床指南推薦激素作為急性脊髓損傷的一線(xiàn)用藥，過(guò)去幾年較多國家對脊髓損傷治療指南中將激素的使用推薦做了調整，由原來(lái)的推薦使用改為不推薦使用，但目前臨床上并沒(méi)有更新的證據支持這一變動(dòng)。

　　Jason 教授認為如果指南的變更僅僅是因為批評者對 NASCIS 研究的質(zhì)疑及其他非隨機對照研究證實(shí)甲強龍增加臨床并發(fā)癥發(fā)生率，那么這一變更缺乏嚴謹性。指南的制定應當以一級證據為基礎，其他非隨機對照研究可以作為參考，但不能成為決定性因素。

　　綜合上述證據，Jason 博士認為大劑量甲強龍沖擊治療可以繼續作為 8 小時(shí)內的成年急性脊髓損傷患者的一項推薦治療措施。

　　我的看法

　　甲強龍在急性脊髓損傷中到底能不能用？借用我在丁香園骨科板塊回答一位戰友關(guān)于甲強龍治療急性脊髓損傷的具體劑量是多少的一個(gè)帖子中的回復，我把它貼在這里，算是我對這個(gè)問(wèn)題個(gè)人的一個(gè)想法。

　　脊髓損傷臨床應用加強龍的證據來(lái)源于 NASCIS（national acute spinal cord injury study）臨床 II 期和 III 期的研究結果，按照文獻結果推薦：Patients with acute spinal cord injury who receive methylprednisolone within 3 hours of injury should be maintained on thetreatment regimen for 24 hours. When methylprednisolone is initiated 3 to 8 hours after injury, patients shouldbe maintained on steroid therapy for 48 hours.

　　對脊髓損傷患者的首劑均為 30 mg/kg，15 min 內推完。3 小時(shí)內甲強龍劑量 5.4 mg/(kg.H)，持續 23 小時(shí)；3~8 小時(shí)內，甲強龍劑量 5.4 mg/(kg.H)，持續 47 小時(shí)。

　　按照這個(gè)結論，患者累計激素的使用量（按常規 60 kg 體重計算），3 小時(shí)內，30 mg*60 kg+5.4 mg*60 kg*23 H = 9252 mg，即 9.252 g，如果 3~8 小時(shí)之內，劑量翻倍，哪位醫生有這種魄力使用如此高的劑量進(jìn)行激素沖擊，如果有，親，請告訴我，土豪醫生，我要和你做朋友。

　　事實(shí)上，后續很多的文獻對該研究結論進(jìn)行了質(zhì)疑，主要的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)在于：

　　1. 研究 3 小時(shí)和 8 小時(shí)的臨床閾值是如何得出的？依據原文，兩個(gè)時(shí)間臨界點(diǎn)的劃定更可能是統計數據出現臨床差異的時(shí)間節點(diǎn)，而非實(shí)驗設計時(shí)所設定的時(shí)間點(diǎn)；

　　2. 如此大劑量的激素沖擊治療，并發(fā)癥在這兩個(gè)研究中并沒(méi)有得到特別關(guān)注，臨床獲得的收益和可能發(fā)生的風(fēng)險之間并沒(méi)有獲得很好的平衡。

　　以下提出幾個(gè)觀(guān)點(diǎn)，請站友指正：

　　1. 對脊髓損傷到底該不該用激素治療？

　　個(gè)人認為應該使用，很多腰椎或頸椎術(shù)后患者出現神經(jīng)根牽拉癥狀，使用激素后可以得到緩解，證明了激素緩解水腫，減少炎癥的作用，當然，脊髓損傷和神經(jīng)根損傷兩者的體內環(huán)境并不相同，兩者是否可以類(lèi)推有待考證。

　　提出一個(gè)不太成熟的觀(guān)點(diǎn)：炎癥的發(fā)生必然需要血管的參與，血管所及之地即是血液所及之地。其他很多國家的 spinal cord injury 的治療指南，激素是 a recommandation，而不是 the recommandation。

　　2. 脊髓損傷激素的使用劑量

　　大劑量個(gè)人認為是不合適的，理由如前所述。到底多少劑量是合適的，參照日常臨床應用的常規劑量，40~80 mg？。

　　3. 激素使用的時(shí)間

　　我們臨床在用的時(shí)間一般是 3~5 天。我覺(jué)得這也是憑經(jīng)驗的。神經(jīng)根水腫高峰期，炎癥消退期到底是多少，激素使用的時(shí)間應該是依據這個(gè)來(lái)進(jìn)行規劃。