嬰幼兒髖關(guān)節發(fā)育不良（DDH）：骨科醫生如何解讀超聲檢查？

2014-11-09 來(lái)源：健客網(wǎng)社區標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：髖關(guān)節發(fā)育不良（Developmental Dysplasia of the Hip，DDH）是最常見(jiàn)的骨關(guān)節畸形之一，是指股骨頭和髖臼對應關(guān)系的異常，包括骨性、軟骨性以及軟組織結構和形態(tài)的異常。

　　目前對于DDH的基本觀(guān)點(diǎn)是，如果得到早期診斷和治療，大部分的病例能夠完全恢復到正常的髖關(guān)節；如果延誤診治，將影響髖關(guān)節的正常發(fā)育，即便是采取復雜的手術(shù)治療，也難以恢復髖關(guān)節的正常結構、形態(tài)和功能，不但影響兒童和青少年時(shí)期的生長(cháng)發(fā)育，也使患者在成年后其髖關(guān)節可能在較早期出現骨性關(guān)節炎，影響其生活質(zhì)量。影像學(xué)檢查是診斷DDH的重要方法，以往采用的是基于X線(xiàn)原理的影像學(xué)檢查，主要依靠骨化結構的評估判斷髖關(guān)節的正常與否。70年代后期髖關(guān)節超聲檢查技術(shù)的出現，使得X線(xiàn)檢查難以顯示的軟骨和軟組織結構的評估成為可能，在早期診斷DDH方面，尤其是6個(gè)月以下的嬰兒，具有顯著(zhù)優(yōu)勢。新的檢查技術(shù)在DDH的早期診治中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，國內許多大城市甚至中等城市將該技術(shù)納入新生兒檢查的一項內容，越來(lái)越多的DDH病例在早期得到診斷，但新的問(wèn)題也隨之產(chǎn)生：1，髖關(guān)節超聲檢查的適用條件怎樣？2，檢查結果的可靠性如何？3，檢查結果對選擇治療有多大的參考價(jià)值？4，如何減少甚至避免過(guò)度治療或延誤診治？治療醫師即骨科醫師是DDH診治的主導者，如何解讀髖關(guān)節超聲檢查結果成為這一診治過(guò)程的重要環(huán)節。獲得有關(guān)髖關(guān)節超聲檢查方法和原理的基本認識，是骨科醫師正確把握這一環(huán)節所必需的。

　　Graf教授是髖關(guān)節超聲檢查的開(kāi)創(chuàng )者，國際公認的髖關(guān)節超聲檢查的Graf法即以他的名字命名。Graf教授于2008年首次來(lái)華主講和培訓他所創(chuàng )立的髖關(guān)節超聲檢查方法，吸引了許多國內甚至海外的醫學(xué)同行積極參與。他的研究成果讓我們認識到：1，形態(tài)學(xué)的評估和判斷是髖關(guān)節檢查的基本依據；2，超聲檢查能夠客觀(guān)、準確地判斷髖關(guān)節的形態(tài)學(xué)；3，規范的超聲檢查方法確保診斷的正確性和有針對性的治療。2011年6月，Graf教授與中國同行共同編撰出版了《嬰幼兒髖關(guān)節超聲波檢查的方法和原理》，期待能夠幫助在中國更好地開(kāi)展相關(guān)的工作。本文結合這部專(zhuān)著(zhù)的核心內容，試圖回答前面提及的目前國內臨床實(shí)踐中存在的問(wèn)題，具體從以下幾個(gè)方面：

　　一、關(guān)于髖關(guān)節超聲檢查的“標準平面”問(wèn)題

　　Graf髖關(guān)節超聲檢查方法是通過(guò)髖關(guān)節冠狀位的形態(tài)判斷和分析來(lái)診斷髖關(guān)節是否存在異常。為了能重復測量，需要始終使用相同的通過(guò)髖關(guān)節的超聲截面，這就是我們需要定義的“標準平面”。按照幾何學(xué)的要求，一個(gè)平面需要定義空間中的三點(diǎn)來(lái)確立。在髖關(guān)節超聲檢查中，這三點(diǎn)是：1，髖臼窩深面的髂骨下支；2，臼頂的中部；3，髖臼盂唇。如果三個(gè)標志的任意一個(gè)缺少或者沒(méi)有顯示清楚，這個(gè)超聲圖像就沒(méi)有價(jià)值，不能用于診斷。唯一的例外是明顯的偏心型髖關(guān)節，當股骨頭滑出髖臼，它不僅向上，同時(shí)也向后滑脫，移位的股骨頭與髖臼以及髖臼的髂骨下支處在不同的平面上。操作者如果跟隨著(zhù)移位的股骨頭，探測到的超聲平面就不再是標準平面。股骨頭移位的方向意味著(zhù)我們看到的往往是后部的截面。

　　在評估髖關(guān)節超聲圖像之前，我們首先要系統地識別超聲圖像上各個(gè)回聲點(diǎn)的相應解剖結構。識別解剖結構之后，我們才能來(lái)判斷超聲圖像是否符合髖關(guān)節標準截面的條件。解剖結構的識別要先于截面標志點(diǎn)的檢查，不能顛倒順序。我們常常用下面的順序來(lái)識別髖關(guān)節的解剖結構：1，軟骨和骨的結合部（股骨的骺板）；2，股骨頭；3，滑膜皺褶；4，關(guān)節囊；5，髖臼盂唇；6自外向內的髖臼頂解剖結構順序（a.盂唇b.髖臼軟骨頂c.骨性髖臼，總是保持a－b－c這樣的順序）；7，定義骨性邊緣。作為骨科醫師，我們要求超聲檢查的報告是附帶聲像圖的，閱讀超聲聲像圖應是我們作出診斷前的重要步驟。閱讀超聲聲像圖總是從解剖結構的識別開(kāi)始（骺板，股骨頭，等…盂唇…凹面－凸面？），只要有一個(gè)解剖結構點(diǎn)不能清晰地識別，這個(gè)超聲圖像就不能被采用。只有當三個(gè)標志點(diǎn)（髂骨下支、髖臼頂的中部截面和盂唇）清晰可見(jiàn)，也就是獲得了標準平面，這樣的髖關(guān)節超聲圖像才能進(jìn)一步用于診斷性評估。這里有例外的情況，已在前面敘述。

　　二、誰(shuí)來(lái)報告髖關(guān)節超聲檢查結果？如何報告？

　　如同采用X光檢查髖關(guān)節一樣，放射科的醫師會(huì )在檢查報告中給出有關(guān)影像學(xué)發(fā)現的描述，而最后做出判斷的是骨科醫師，這一判斷是結合臨床資料的搜集做出的診斷性結論，并導向對治療方法的選擇。尤其對于那些帶有“請結合臨床”字樣的影像學(xué)報告，骨科醫師的綜合性判斷在決定診斷和治療建議方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。沒(méi)有人會(huì )要求放射科的醫師給出的診斷，明確到骨科醫師只需要進(jìn)行數學(xué)上的查表就可以獲得相應的解。髖關(guān)節超聲檢查結果當然是由超聲影像學(xué)的醫師來(lái)報告，這個(gè)報告的內容包括：患者的基本信息、放大比例合適的超聲聲像圖、沒(méi)有發(fā)生傾斜錯誤的超聲聲像圖、所有解剖標志點(diǎn)均清晰可見(jiàn)的“標準平面”超聲聲像圖，在這個(gè)超聲聲像圖上三個(gè)標志點(diǎn)（髂骨下支、髖臼頂的中部截面和盂唇）必須清晰可見(jiàn)。這個(gè)報告中還應包括的重要內容，即對關(guān)節對應關(guān)系的描述和關(guān)節的類(lèi)型以及相關(guān)的測量數據，而不應包括如“髖關(guān)節脫位”或“髖關(guān)節發(fā)育不良”的診斷。

　　為了獲得高質(zhì)量的報告，要求超聲診斷醫生按照如下的步驟核實(shí)報告內容：1，辨認解剖結構（骺板-股骨頭-滑膜皺褶-盂唇-如前所述的固定的識別順序-辨認骨緣）；2，檢查三個(gè)標志和探頭傾斜效應；3，描述結構：骨性髖臼-骨性邊緣-軟骨性臼頂。至此可得出初步的髖關(guān)節分型，但是必須經(jīng)第四步，即測量α角、β角來(lái)確定。形態(tài)描述與測量所得髖關(guān)節分型必須一致（相對應）。如果兩者有差異，那么必須證實(shí)是形態(tài)描述還是測量有誤。脫位是關(guān)節面的“持續的分離”。半脫位（即稍有脫位）是臨床-放射影像學(xué)術(shù)語(yǔ)，與解剖無(wú)關(guān)，因此不應該用于超聲診斷分型。采用超聲檢查區分的是中心型關(guān)節和偏心型關(guān)節。中心型關(guān)節是Ⅰ型和Ⅱ型關(guān)節。偏心型關(guān)節是D型、Ⅲa型、Ⅲb型和Ⅳ型關(guān)節。這些類(lèi)型髖關(guān)節的治療和預后是不同的。像脫位和半脫位這樣的術(shù)語(yǔ)不應該在髖關(guān)節的超聲診斷中使用。這些名詞不夠精準。它們僅提示了一個(gè)“異常”髖關(guān)節，但是不能指明確切的病理情況和與之相應的預后（例如“天氣不好”并不能說(shuō)明是會(huì )什么樣的天氣）。

　　三、誰(shuí)來(lái)診斷髖關(guān)節的異常？如何診斷？

　　骨科醫師的工作既在患者診斷和治療發(fā)揮核心和關(guān)鍵的作用，也是超聲影像醫師工作的延續，骨科醫師對超聲影像檢查提出要求，同時(shí)骨科醫師必須理解超聲檢查的結果，并對結果進(jìn)行解讀，即判斷分析，然后選擇合適的處理方案。

　　診斷髖關(guān)節是否異常，是骨科醫師的工作。骨科醫師首先要對報告進(jìn)行判斷，其順序大致是：1，辨認解剖結構（骺板-股骨頭-滑膜皺褶-盂唇-如前所述的固定的識別順序-辨認骨緣）；2，檢查三個(gè)標志和探頭傾斜效應；3，描述結構：骨性髖臼-骨性邊緣-軟骨性臼頂。所有髖關(guān)節都可以根據它們的類(lèi)型、成熟程度和測量角度進(jìn)行分型，同時(shí)要考慮到年齡因素，這是骨科醫師需要重視的問(wèn)題。骨科醫師給自己提出的問(wèn)題是：這個(gè)髖關(guān)節符合這個(gè)小孩的年齡嗎？1，正常嗎？2，需要監測嗎？3，需要治療嗎？4，肯定需要治療？

　　得出診斷不僅依靠α值，也需要類(lèi)型，這點(diǎn)很關(guān)鍵。分型是用幾個(gè)參數來(lái)決定的：對骨性臼頂、骨性邊緣、軟骨性臼頂等結構的描述；測量α和β角；嬰兒周齡或月齡。診斷的時(shí)候考慮越多的參數，那么這個(gè)診斷就越可靠。如果診斷的時(shí)候只考慮了α值，意味著(zhù)將超聲方法（測量α值）的準確性降低到了X線(xiàn)的水平（測量髖臼角）。

　　為什么骨科醫師的診斷需要考慮年齡的因素呢？這既與做出臨床診斷有關(guān)，也與選擇治療時(shí)機和治療方法有關(guān)。對健康嬰兒的發(fā)育觀(guān)察顯示骨性髖臼窩生長(cháng)方式獨特。實(shí)際上，成熟曲線(xiàn)顯示，在出生后6周內，成熟潛力最大，就是α值的增加最快。α值的增加，也就是骨化的過(guò)程，在出生后6至12周內尚可。然而，在出生后第3個(gè)月末之后骨化潛力開(kāi)始變平穩，增加很緩慢。這意味著(zhù)，經(jīng)早期診斷則生長(cháng)潛力大，且至發(fā)育成熟有相對長(cháng)的時(shí)間。診斷及開(kāi)始治療越晚，則生長(cháng)潛力越小，達到理想治療結果可利用的時(shí)間越短。這也是Graf教授提出診治至少應在出生后6周之前開(kāi)始的原因。

　　α值，反映的是骨性臼頂的發(fā)育情況，在判斷髖關(guān)節類(lèi)型方面是很重要的參數，如果將所有的α值沿著(zhù)一條座標排列開(kāi)來(lái)，就可以分作三大部分：1，中間部分從43°到59°（Ⅱ型髖關(guān)節）；2，60°及以上（Ⅰ型髖關(guān)節）；3，42°或小于42°（偏心型關(guān)節）。重要的轉折點(diǎn)首先是在Ⅱ型和Ⅰ型之間，其次是從Ⅱ型到偏心型。42°或小于42°意味著(zhù)髖臼很平，股骨頭不能通過(guò)髖臼軟骨頂保持在原發(fā)髖臼中，而從髖臼中脫出。判斷是Ⅲ型還是Ⅳ型靠的是髖臼頂的畸形情況而不是α值。因此不能靠α值來(lái)判斷Ⅲ型和Ⅳ型。Ⅲ型和Ⅳ型的分型是根據解剖，而不是測量。髖關(guān)節超聲現行標準的特點(diǎn)在于它不是來(lái)篩查已存在的脫位（Ⅲ型，Ⅳ型），而是篩查有沒(méi)有導致以后脫位的情況，并在脫位前就進(jìn)行治療。出生后的第12周末，一定要獲得Ⅰ型髖關(guān)節，因此α值要至少是60°或者更大。如果單純從數據上看，α值在50°-59°，屬生理上不成熟關(guān)節，然而考慮年齡因素，Ⅱa型關(guān)節需要進(jìn)一步分為Ⅱa（+）型和Ⅱa（-）型。如果α值在50°和59°之間，但孩子已經(jīng)大于3個(gè)月了，這個(gè)髖關(guān)節也是發(fā)育不良的。如果α值在43°和49°之間。這個(gè)髖臼窩就是嚴重發(fā)育不良，接近于偏心。

　　β值，反映的是軟骨臼頂的發(fā)育情況。由于髖臼頂軟骨部分和軟骨頂線(xiàn)的定義個(gè)體差異很大，β值較α值顯示出更多的個(gè)體差異。正常髖關(guān)節的α值是60°或者更大（Ⅰ型髖關(guān)節）。即使股骨頭的骨性覆蓋是一樣的，它的軟骨性臼頂所處的發(fā)育階段也是不同的。一種情況是，它可能在股骨頭上延伸出去很長(cháng)一段距離，這樣β值就較小；另一種情況是，軟骨很短導致β值較大。Ⅰ型髖關(guān)節中如果β值小于55°，說(shuō)明股骨頭上軟骨性臼頂比較長(cháng)，為Ⅰa型髖關(guān)節；如果β值大于55°的話(huà)，即為Ⅰb型髖關(guān)節。髖關(guān)節類(lèi)型由α值決定。在一個(gè)類(lèi)型中，β值能表明軟骨性臼頂的差別并給出髖關(guān)節特征性的表現。按現在的標準，Ⅰa型和Ⅰb型髖關(guān)節都認為是正常髖關(guān)節，它們的骨性覆蓋是相同的。因此不應該有任何理由認為成Ⅰb型髖關(guān)節要比Ⅰa型髖關(guān)節差。這種進(jìn)一步的分型合不合適只有通過(guò)很長(cháng)期隨訪(fǎng)研究才能確定。Ⅱc型定義為α值在43°和49°之間，β值小于77°。D型定義為α值在43°和49°之間，β值大于77°。一般來(lái)講，α值表明分型，這里出現例外的情況，β值決定是Ⅱc型還是D型。有報道評論Graf方法是靜態(tài)的，而在這里，Graf方法適時(shí)地體現了其動(dòng)態(tài)檢測的特征。

　　四、認識髖關(guān)節的分型，選擇有針對性的治療

　　髖關(guān)節超聲的價(jià)值體現在治療率以及治療的成功率上。不確切的診斷，如“脫位”或“半脫位”，或常用的“髖關(guān)節發(fā)育不良”不能充分描述髖關(guān)節的病理解剖狀態(tài)。有個(gè)簡(jiǎn)單的例子可以說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題：“發(fā)熱”不能作為一個(gè)診斷。對于發(fā)熱的兒童，沒(méi)人會(huì )在做出診斷前給予廣譜抗生素治療。有人這么做，但是治療的成功率會(huì )較低，而導致的傷害較大。對于髖關(guān)節異常只有診斷確切后才可能給予最恰當的治療。就像只有明確了敏感細菌才能選用適當的抗生素一樣，對于髖關(guān)節異常在治療前必須清楚的看見(jiàn)髖關(guān)節（通過(guò)超聲）并做出診斷（分型）。治療的結果取決于確切的診斷（髖關(guān)節分型）和有針對性的治療。

　　治療必須依據對髖關(guān)節的病理解剖表現的分析。只有診斷正確，特異性的治療取得成功才能得以保證。治療應利用不同年齡髖關(guān)節的生長(cháng)潛力，同時(shí)需考慮其生物力學(xué)方面。以往的治療是基于臨床或X線(xiàn)影像學(xué)發(fā)現，而基于超聲的治療取決于髖臼骨性與軟骨的病理解剖狀態(tài)。如果遵循了這些已經(jīng)驗定的治療原則，并根據超聲發(fā)現予以治療，這樣的治療應該是適宜的。

　　治療的目標是：逆轉髖關(guān)節的病理解剖畸形使其恢復至相應年齡時(shí)的正常狀態(tài)；充分利用髖關(guān)節的骨化潛力；如今我們知道髖關(guān)節的生長(cháng)和骨化潛力與年齡相關(guān)，因而建議出生后盡快明確診斷并開(kāi)始必要的治療；避免損害髖關(guān)節，特別是髖臼窩的生長(cháng)區域，同時(shí)應避免股骨頭發(fā)生壞死。

　　骨科醫師在超聲診斷科醫師提供正確檢查的基礎上做出判斷，給出臨床診斷和選擇有針對性的治療。前面提到的成熟曲線(xiàn)提示我們，年齡因素在診斷（分型）上和選擇治療時(shí)機上發(fā)揮重要作用。在出生后的頭三個(gè)月，髖關(guān)節以指數方式成熟。保險起見(jiàn)，我們一直把這當作線(xiàn)性成熟來(lái)處理。如果期待新生兒在第三個(gè)月末獲得Ⅰ型髖，那么這時(shí)α值最少也要在50°。從出生到生后3個(gè)月時(shí)間內骨化呈線(xiàn)性方式，每周骨化都能達到某個(gè)程度。一個(gè)髖關(guān)節如果能達到這樣一個(gè)最基本的成熟度或更高的成熟度就叫做Ⅱa（+）型，例如一個(gè)6周大的孩子，α值是55°或更大，這個(gè)就是Ⅱa（+）型。如果髖關(guān)節沒(méi)有達到這樣一個(gè)最基本的線(xiàn)性成熟度，就屬于Ⅱa（-）型，按今天的標準看就要治療了。例如，一個(gè)6周大的孩子如果要在12周的時(shí)候呈Ⅰ型髖關(guān)節，那么在這個(gè)時(shí)候α值至少要達到55°。如果小于55°，例如只有50°，那么它就落后于這個(gè)最小的期望成熟度，就屬于Ⅱa（-）型。如果α值在50°和59°之間，但孩子已經(jīng)大于3個(gè)月了，這個(gè)髖關(guān)節也是發(fā)育不良的，屬Ⅱb。

　　成熟期三個(gè)階段的過(guò)程。

　　開(kāi)始治療前不運用影像方法使髖關(guān)節“被看見(jiàn)”的治療已經(jīng)過(guò)時(shí)。即使對于成熟異常髖關(guān)節的治療，“不損害”亦應為指導原則。過(guò)度治療不僅可導致髖關(guān)節潛在的損害，亦會(huì )影響兒童生長(cháng)，對父母產(chǎn)生巨大精神壓力，對公眾產(chǎn)生財政壓力。“預防性治療”就如同診斷未明給予抗生素治療一樣是過(guò)時(shí)的。診斷與治療的最佳結合需要兒科醫師、影像學(xué)醫師與骨科醫師之間的通力協(xié)作。