一、膝 痛

　　膝關(guān)節部位疼痛在臨床中最為多見(jiàn)，但多種疾患均可導致膝痛，由于病因不同，所采用的治療方法不盡相同，所以，準確的診斷是治療的首要前提。

　　1、各種關(guān)節炎所致膝痛見(jiàn)表12-2-1。

　　2、關(guān)節內損傷與病變

　　1)半月板損傷：多有外傷史，關(guān)節間隙可有壓痛點(diǎn)，休息后疼痛消失，Me，Murray征陽(yáng)性，可有關(guān)節交鎖。

　　2)交叉韌帶損傷：多有外傷史，關(guān)節不穩，抽屜試驗陽(yáng)性。

　　3)軟骨損傷：關(guān)節軟骨損傷后可發(fā)生骨折或軟骨

　　4)關(guān)節游離休：關(guān)節出現交鎖現象，休息后疼痛消失X線(xiàn)可確診或關(guān)節鏡檢查亦可確診。

　　5)臏骨軟骨軟化癥：青壯年易發(fā)生，膝前疼痛人坐后站立疼痛上、下樓梯疼痛，壓股試驗陽(yáng)性。

　　6)盂唇損傷：肩腫骨的關(guān)節盂周邊有類(lèi)似半月板的纖維軟骨盂唇，外展后損傷或撕裂也可引起肩關(guān)節疼痛。通過(guò)關(guān)節鏡診斷并于關(guān)節鏡下進(jìn)行手術(shù)治療。

　　7)指肪墊炎：多見(jiàn)肥胖女性、站立，行走均可疼痛，脂肪墊處壓痛點(diǎn)。

　　3、滑膜病變

　　1)滑膜骨軟骨瘤病：本病是關(guān)節滑膜的慢性疾病，主要累及漆關(guān)節。這是一種滑膜組織轉化為軟骨組織，形成多發(fā)性軟骨瘤，分離脫落，游離關(guān)節內，骨化后形成骨軟骨性結節。

　　2)色素絨毛性結節性滑膜炎：本病關(guān)節穿刺有助于診斷，可抽出暗褐色血漿樣液體，但最后常靠滑膜組織病理檢查來(lái)確診。

　　3)局限性結節性滑膜炎：本病一般侵及膝關(guān)節，與絨毛型不同，很少出現絨毛突起或深濃的色素沉著(zhù)，故命名為局限性結節性滑膜炎，膝關(guān)節疼痛，運動(dòng)受限，關(guān)節可出現交鎖，可觸及大小不等的移動(dòng)性節。

　　4)關(guān)節部位腫瘤：關(guān)節部位的腫瘤可以表現關(guān)節疼痛而且股骨遠端、胚骨近端是骨腫瘤高發(fā)部位。常見(jiàn)有骨巨細胞瘤，軟骨母細胞瘤，軟骨部液纖維瘤，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，滑膜肉瘤，骨肉瘤等。X線(xiàn)及CT可以協(xié)助診斷。

　　二、髓 痛

　　1、股骨頸骨折 此病相當常見(jiàn)，50-70歲者最多。可分不完全骨折和無(wú)移位骨折及移位骨折。前者骨折后僅感髓部疼痛，尚能站立行走或騎自行車(chē)，后者則有屈髓屈膝及外旋畸形以及骨摩擦感。髓關(guān)節后上脫位傷肢呈典型屈曲，內收及內旋畸形，不能外旋。二者應鑒別診斷。外傷史及X線(xiàn)平片可確診。

　　2、股骨頭骨髓滑脫 外傷可導致骨髓移位，自發(fā)性骨髓滑脫可繼發(fā)于敗血癥、腎性佝僂病，軟骨發(fā)育不全及多發(fā)性骨髓發(fā)育異常等。

　　自發(fā)性股骨頭骨髓自然滑脫較為少見(jiàn)。

　　髖部疼痛，關(guān)節活動(dòng)障礙X線(xiàn)拍片即可確診本病。

　　3、類(lèi)風(fēng)濕性俄關(guān)節炎 本癥為一種全身性疾病，可發(fā)生任何年齡。早期關(guān)節有晨僵現象，隨后逐漸髓痛。實(shí)驗室檢查及X線(xiàn)檢查協(xié)助診斷。

　　4、強直性脊柱炎 本癥是脊柱的慢性進(jìn)行性炎癥，侵及骰骼關(guān)節，關(guān)節突及附近韌帶和軀干的大關(guān)節導致纖維性，骨性強直和畸形，下腰背疼痛和強硬;胸廓疼痛和僵硬，腰椎活動(dòng)受限;擴胸受限、虹膜炎病史可作為診斷標準。HLA-B27X線(xiàn)拍片人T可協(xié)助診斷。

　　5、化膿性髓關(guān)節炎 本癥為一種急性的嚴重關(guān)節感染。多發(fā)于少年兒童，由于髓關(guān)節的部位深在，周?chē)∪夂瘢菀籽诱`診斷，影響治療，導致關(guān)節強直，喪失功能，造成殘廢。

　　6、髖關(guān)節結核 一般發(fā)病隱漸，早期癥狀為髓部疼痛，逐漸加重，可有結核病中毒癥狀。X線(xiàn)檢查對本病的早期診斷極為重要。

　　7、暫時(shí)性骨膜炎 本癥為一種可自愈的非特異性炎癥。其特點(diǎn)為疼痛癥狀在數周內消失并持久康復。實(shí)驗室檢查無(wú)明顯異常。x線(xiàn)表現有髓關(guān)節囊腫脹陰影、臀小肌平直陰影變?yōu)榛∮啊㈥P(guān)節間隙增寬。

　　8、股骨頭缺血性壞死 由于骨缺血而導致的骨壞死病，已成為現代醫學(xué)發(fā)展中常見(jiàn)的疾患之一。多種病因可造成股骨頭缺血性壞死，其共同癥狀即有髓部疼痛，呈隱漸性鈍痛，可出現破行等臨床癥狀。X線(xiàn)拍片，CT、MRI是診斷本病的常用方法。

　　9、夠關(guān)節骨性關(guān)節病 本病可分原發(fā)性與繼發(fā)性?xún)煞N，病理變化從軟骨變化，軟骨下骨質(zhì)病變?yōu)橹鳌ＥR床癥狀的特點(diǎn)是起病緩慢，酸脹痛的輕重與X線(xiàn)的表現不成正比。嚴重患者可出現關(guān)節僵硬，破行。本病疼痛開(kāi)始由坐站立時(shí)疼痛最為明顯，經(jīng)過(guò)活動(dòng)以后，關(guān)節又見(jiàn)靈活，酸脹痛也漸減輕。但過(guò)度活動(dòng)又會(huì )引起酸脹痛和運動(dòng)受限。

　　10、航部軟組織疾患 如坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥，梨狀肌綜合征，編部滑囊炎，臀肌攣縮癥等均可起髓關(guān)節部位的疼痛，應當細心鑒別。

　　11、髓部腫瘤及瘤樣病變 多見(jiàn)的有骨軟骨瘤、軟骨瘤、骨巨細胞瘤、骨囊腫、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨纖維結構不良，滑膜軟骨瘤病、骨肉瘤。軟骨肉瘤、骨纖維肉瘤、滑膜肉瘤、轉移瘤等。這些病變不同程度的導致髓部疼痛X線(xiàn)檢查協(xié)助診斷，活組織檢查可以確定診斷。

　　12、著(zhù)色性絨毛結節性滑膜炎，血友病性關(guān)節炎，剝脫性骨軟骨炎等病癥也經(jīng)常發(fā)生在髓關(guān)節，同樣引起碗的疼痛。

　　三、肩 痛

　　1、肩部軟組織疾病與損傷

　　1)肩關(guān)節周?chē)祝罕静∫?jiàn)于40歲以上老年人。由于2/3骨頭與關(guān)節囊接觸，在老年性變性基礎上，容易發(fā)生粘連性關(guān)節囊炎，引起后關(guān)節的疼痛和功能障礙。患肩終日疼痛，夜間尤甚。肩部活動(dòng)明顯受限，尤以外展外旋更為突出。腦二頭肌長(cháng)頭肌腱炎，岡上股撕裂，肌.膜炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎等常為激發(fā)病因。肩外因素常由頸椎病，心臟病，肩部制動(dòng)等引起。X線(xiàn)可協(xié)助診斷。

　　2)肩袖撕裂：多見(jiàn)于青壯年，損傷是發(fā)病原因。多表現肩及上臂外側疼痛、肩峰下，大結節處壓痛、部分撕裂者可有疼痛弧表現，即盂航關(guān)節主動(dòng)夕展00-600范圍內壓痛，600-120。范圍內出現疼痛，超過(guò)1200后又無(wú)疼痛的體征。當完全撕裂者，肩部不能外展，助其外展至900后，可維持外展。

　　3)肩峰下滑囊炎：肩峰下壓痛，可有疼痛弧，青壯年多見(jiàn)，損傷是本病的病因。

　　4)岡上肌腱鞘炎：當用普魯卡因局部封閉時(shí)，該處疼痛消失，能主動(dòng)將肩外展上舉1800而且有力;而同上肌腰部分斷裂，在局封后雖然疼痛消失，但不能自動(dòng)將臂外展并上舉至1800或外展無(wú)力。若為石灰鹽性網(wǎng)上肌腔炎X線(xiàn)檢查可見(jiàn)大結節處有鈣質(zhì)沉著(zhù)。

　　5)肱二頭肌長(cháng)頭鍵鞘炎：中老年多見(jiàn)，肩或上臂外側疼痛，防骨二頭肌騰溝壓痛，肩部活動(dòng)部分限制。阻力下作主動(dòng)屈肘和前臂旋后動(dòng)作時(shí)，患部疼痛。

　　6)盂唇損傷：肩腫骨的關(guān)節盂周邊有類(lèi)似半月板的纖維軟骨盂唇，外展后損傷或撕裂也可引起肩關(guān)節疼痛。通過(guò)關(guān)節鏡診斷并于關(guān)節鏡下進(jìn)行手術(shù)治療。

　　2、肩關(guān)節炎 肩關(guān)節炎有多種病因所致，根據病史，臨床表現以及實(shí)驗室檢查可以鑒別。若發(fā)病較急，關(guān)節部位腫脹，劇痛，高熱及全身性感染的中毒表現，實(shí)驗室檢查白細胞增高，中性粒細胞上升，血沉加快。關(guān)節穿刺有膿性液體，多可確診為化膿性關(guān)節炎。肩部疼痛較輕，病史較長(cháng)X線(xiàn)檢查骨質(zhì)破壞，注意后關(guān)節結核。肩關(guān)節類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎發(fā)病方式不同。它既可以是肩關(guān)節的局部類(lèi)風(fēng)濕的炎性表現，又可作為類(lèi)風(fēng)濕全身性疾病的肩部病變。肩類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎通常累及雙側肩關(guān)節，表現為關(guān)節疼痛，腫脹、晨僵和膠著(zhù)。類(lèi)風(fēng)濕因子常呈陽(yáng)性。

　　原發(fā)性骨性關(guān)節炎在肩關(guān)節不常見(jiàn)。肩關(guān)節骨性關(guān)節炎多為肩部損傷和肩關(guān)節長(cháng)期應力所致。疼痛常常在起床和活動(dòng)一天后加重。經(jīng)一夜休息早晨并不減輕，稍活動(dòng)后癥狀轉輕，經(jīng)過(guò)一天的工作后下午又加重。關(guān)節僵硬，腫脹，活動(dòng)范圍受限。X線(xiàn)檢查，關(guān)節間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及骨質(zhì)囊性變，可有骨贅。

　　此外，痛風(fēng)、假痛風(fēng)、系統性紅斑狼瘡、牛皮癬性關(guān)節炎、血友病性關(guān)節炎等均可侵及肩關(guān)節，結合體征及其臨床特點(diǎn)進(jìn)行鑒別診斷。

　　3、肩部腫瘤 后及其附近的腫瘤的發(fā)病率，僅次于膝關(guān)節周?chē)哪[瘤。良性骨腫瘤除非壓迫皮膚或神經(jīng)或惡變，都無(wú)明顯疼痛。惡性骨腫瘤有原發(fā)和繼發(fā)兩種。原發(fā)性惡性骨腫瘤大多單發(fā)，局部疼痛嚴重，于腫塊出現之前，初為間歇性，以后為持續性。局部表淺靜脈或毛細血管網(wǎng)可擴張，皮溫升高，壓痛明顯，甚至可摸到震顫或聽(tīng)到雜音。肩部腫瘤包括發(fā)生在腦骨上端，肩腫骨和鎖骨的腫瘤。鎖骨很少生腫瘤，由于鎖骨位于皮下，患者有局部疼痛。和顯而易見(jiàn)的包塊診斷比較容易。鎖骨區如有神經(jīng)血管癥狀者。應考慮有肺部腫瘤的存在。肩腫骨為扁平骨，被周?chē)∪獍垼缙谠\斷有一定困難。肩腫骨惡性腫瘤和巨細胞瘤疼痛明顯并向臂、背部放射。表淺腫瘤容易發(fā)現，而深層者須與健側對比，進(jìn)行細致檢查方能發(fā)現。多見(jiàn)的肩腫骨骨軟骨瘤好發(fā)于兒童，少年。航骨近端是骨肉瘤，骨巨細胞瘤的第三好發(fā)部位，軟骨肉瘤，骨轉移瘤也不少見(jiàn)。類(lèi)腫瘤樣疾患 以骨囊腫為最多見(jiàn)。影像學(xué)X線(xiàn)平片最為重要，它可以提示腫瘤的良惡性，甚至作出較明確的診斷。CT、MRI，數字顯影血管造影不具上述 優(yōu)點(diǎn)，但可清晰提示腫瘤范圍，血運豐富與否，與鄰近組織、器官的關(guān)系，有助于手術(shù)治療。血堿性磷酸酶的升高可幫助診斷成骨肉瘤。血沉快、血中尿中球蛋白增高可提示骨髓瘤的存在。盡管通過(guò)病史，體檢、實(shí)驗室和影像學(xué)檢查對骨腫瘤可做出初步診斷，但其最后的診斷仍決定于病理組織學(xué)檢查。

　　四、肘 痛

　　勝節是人體中活動(dòng)范圍較大的關(guān)節，對工作及日常生活均有很大的作用。肘關(guān)節病變常常可引起關(guān)節腫脹、疼痛。肘關(guān)節全關(guān)節腫脹、疼痛而無(wú)紅腫及關(guān)節活動(dòng)受限者多見(jiàn)于肘關(guān)節的滑膜炎;肘關(guān)節鷹嘴尖部囊性腫物，疼痛輕微或無(wú)痛，常見(jiàn)于尺骨鷹嘴滑囊炎，多由外傷或慢性刺激引起;肘關(guān)節腫脹、關(guān)節活動(dòng)時(shí)有摩擦感，常伴有疼痛，多由增生性骨性關(guān)節炎引起;肘關(guān)節腫脹，關(guān)節有時(shí)因交鎖而活動(dòng)受，X線(xiàn)檢查有數個(gè)關(guān)節游離體者，可能是財關(guān)節剝脫性骨軟骨炎。肘關(guān)節進(jìn)行性腫脹，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇J線(xiàn)檢查有骨質(zhì)破壞者多為肘關(guān)結核;如果關(guān)節腫脹，并伴有紅、腫、熱、痛則應考慮化膿性關(guān)節炎。某些全身性疾病也可引起肘關(guān)節疼痛用脹，如風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、血友病性關(guān)節炎，牛皮癬性關(guān)節炎，痛風(fēng)等。關(guān)節腫痛，夜間疼痛更加明顯J線(xiàn)檢查有骨質(zhì)破壞可考慮腫瘤的可能，必要時(shí)活組織病理檢查。肢骨外上踝炎是肘部疼痛最為常見(jiàn)的病癥之一。本病除防骨外上踝有一局限的壓痛點(diǎn)外。握拳屈腕，前臂旋前伸肘時(shí)，患部疼痛加重。腦骨內上踝炎較外上踝炎發(fā)病率要少的多。前臂作對抗旋前運動(dòng)時(shí)，可引起肢骨內上踝部位疼痛，在主動(dòng)用力伸指，伸腕的同時(shí)，前臂旋后也可引起疼痛。二者均可由于過(guò)度勞累而反復發(fā)作。

　　五、腕與手部疼痛

　　腕與手部疼痛原因較多，各有特點(diǎn)，鑒別診斷見(jiàn)表12-2-2。