一、病 史

　　關(guān)節疼痛是一個(gè)主觀(guān)訴述，每個(gè)患者所反映的關(guān)節疼痛癥狀，其實(shí)際含義可能各不相同。突發(fā)性嚴重疼痛與長(cháng)時(shí)間反復疼痛的患者，其病變程度可能大不相同。在關(guān)節部位疼痛的診斷上重要的是首先詢(xún)問(wèn)詳細的病史，了解疼痛的各種特征，包括發(fā)病快慢，疼痛性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間，伴隨癥狀，加重或緩解因素。

　　1、起病快慢 關(guān)節疼痛分急性與慢性而言。急性疼痛見(jiàn)于感染性炎癥，特別是化膿性關(guān)節炎。多以劇痛與腫脹急劇開(kāi)始。沙門(mén)菌關(guān)節炎，腦膜炎球菌性關(guān)節炎，念珠狀鏈桿菌性關(guān)節炎等感染性關(guān)節炎均以關(guān)節疼痛驟然開(kāi)始，隨之可有腫脹或滲液。代謝性關(guān)節病、痛風(fēng)發(fā)

　　病較快，驟然開(kāi)始劇痛/慢性疼痛多見(jiàn)于變性性關(guān)節病，增生性骨關(guān)節病，骨壞死性關(guān)節病，特發(fā)性關(guān)節病，營(yíng)養性關(guān)節病，內分泌，血液病性關(guān)節病，代謝性關(guān)節病，關(guān)節腫瘤，創(chuàng )傷性關(guān)節病等。

　　2、疼痛性質(zhì) 一般痛的性質(zhì)對診斷大多無(wú)助，開(kāi)始站立時(shí)關(guān)節疼痛，活動(dòng)一會(huì )兒疼痛減輕或消失多為退變性骨關(guān)節病，交鎖性疼痛多為膝關(guān)節內半月板損傷或游離體。靜息性疼痛多為骨內壓增高，運動(dòng)時(shí)疼痛多為骨壞死性關(guān)節病。

　　3、關(guān)節創(chuàng )傷 許多關(guān)節疼痛是由于關(guān)節創(chuàng )傷，損傷關(guān)節內軟骨，關(guān)節內骨折，韌帶撕裂。關(guān)節囊損傷，關(guān)節內結構損傷，外傷史對于診斷關(guān)節痛有重要意義。

　　4、伴隨癥狀 感染性關(guān)節炎多伴有全身中毒癥狀，發(fā)熱、頭痛、食欲缺乏。風(fēng)濕性關(guān)節炎多伴有心臟炎，舞蹈病，環(huán)形紅斑、皮下結節。牛皮癬性關(guān)節炎伴有皮膚病損。痛風(fēng)性關(guān)節炎可有脈管病，腎臟尿酸鹽結石。血友病性關(guān)節炎可有其他部位出血。急性白血病關(guān)節受累，常見(jiàn)脾臟腫大，肝臟腫大，淋巴結病或紫癲。淋病性關(guān)節炎可有淋病性尿道炎，眼結膜炎等。潰瘍性結膜炎性關(guān)節病可有發(fā)熱，貧血，腸道排出血液和新液。結核性關(guān)節炎可伴有皮膚斑丘疹。發(fā)熱和肌痛。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎可有肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，貧血，鞏膜炎等。骨關(guān)節病可伴有遠端指間關(guān)節Heberden結節。甲狀旁腺功能亢進(jìn)關(guān)節受累，并可有食欲缺乏，嘔吐與便秘，多尿，煩渴，虛弱疲乏，普遍性骨質(zhì)疏松。

　　二、體格檢查

　　關(guān)節疼痛應當進(jìn)行全面、細致的體格檢查。首先應當是望診，觀(guān)察關(guān)節部位有無(wú)紅腫、隆起，靜脈怒張、竇道、癲痕、肌肉萎縮、畸形等情況。結合觸診了較兩側是否對稱(chēng)，等長(cháng)，是否有關(guān)節積液。如膝關(guān)節的浮骸試驗，是檢查關(guān)節積液的常用方法。步態(tài)往往也是表明關(guān)節疾患的重要表現，如破行，鴨行步態(tài)，跳躍步態(tài)，呆步及麻痹性步態(tài)，痙攣性步態(tài)等;某些關(guān)節病變可有關(guān)節活動(dòng)時(shí)彈響;關(guān)節的觸診即對關(guān)節周?chē)∪馐湛s和關(guān)節活動(dòng)度情況的檢查，兩側要進(jìn)行對比。肢體測量也是診斷中一項內容。針”對不同關(guān)節有不同的特殊檢查法，而不同的檢查法對疾病的診斷具有特殊意義。

　　三、實(shí)驗室檢查

　　在診斷關(guān)節病時(shí)，實(shí)驗室檢查是不可缺少的診斷步驟。檢查項目較多，其臨床意義不一。

　　1、類(lèi)風(fēng)濕因子(RE)是直接對抗天然或變性丙種球蛋白的抗體(自身抗體)。它以IgM，IgG，IgA免疫球蛋白出現，對人類(lèi) IgG的可結晶部分的附著(zhù)素表現特異性。檢查類(lèi)風(fēng)濕因子的方法多，但基本原則都是相同的。除系統性紅斑性狼瘡外，其他關(guān)節病及關(guān)節病變陽(yáng)性率均較低(<50% )因此在鑒別診斷方面，本實(shí)驗有重要意義。

　　其他疾病的陽(yáng)性率：①風(fēng)濕熱和其他膠原病的陽(yáng)性率，根據 Ziff的報告，風(fēng)濕熱為20%，系統性紅斑狼瘡為34%，結節性動(dòng)脈炎為21%，系統性硬化癥為28%，皮肌炎為12%。②非風(fēng)濕病的陽(yáng)性率，根據Barffeld的報告，傳染性肝炎為20%，亞急性心內膜炎為27%，梅毒為4%，類(lèi)肉瘤為18%，癌腫為11%，白血病為4%，多發(fā)性骨髓瘤為4%。③強直性脊柱炎的陽(yáng)性率為10%-20%，④正常人口中的陽(yáng)性率約 4%。

　　2、紅斑狼瘡細胞試驗 是一種已經(jīng)攝取變性核質(zhì)的吞噬細胞。紅斑狼瘡細胞現象共分為兩期。第一期，出現細胞核的核蛋白質(zhì)為抗核因子所改變。第二期，出現毀壞細胞或死細胞的吞噬作用。紅斑狼瘡的意義亦就是紅斑狼瘡細胞的意義：依靠試驗的小心處理，大約有80%全身性紅斑狼瘡患者可發(fā)現紅斑狼瘡細胞。有18%類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎患者可以見(jiàn)到，慢性活動(dòng)性肝炎，藥物過(guò)敏、進(jìn)行性全身硬化，

　　節性多動(dòng)脈炎和皮膚真菌病，有時(shí)也可見(jiàn)到紅斑狼瘡細胞。

　　3、紅細胞沉降率 血沉是測定各種風(fēng)濕

　　病和炎癥性疾病的最簡(jiǎn)便而又重要的檢測手段。血沉增快可見(jiàn)于急性風(fēng)濕熱，急性感染，活動(dòng)性結核病，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎，系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、惡性腫瘤等多種疾病。定期檢查血沉，可有助于推斷疾病發(fā)展或逐步痊愈.對某些 疾病的鑒別有一定幫助。

　　4、抗鏈球菌溶血素“O”試驗 如抗鏈球菌 溶血素“O”效價(jià)高至500U以上，表明患者在近期曾感染溶血性鏈球菌，常用以協(xié)診斷風(fēng)濕熱。必須注意，如有溶血、高膽固醇血癥、黃疽和血清污染或細菌感染者，皆可使抗鏈球菌溶血素“O”增高。

　　5、兒反應蛋白 血中的C反應蛋白升高常被用于了解急性風(fēng)濕熱和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的活動(dòng)情況。

　　6、抗核抗體 此種檢測常用于結締組織病的診斷，尤其是在系統性紅斑狼瘡疾病中抗體效價(jià)和陽(yáng)性率最高，診斷的特異性最強。

　　7、免疫球蛋白和補體 該測定可用于觀(guān)察免疫功能狀況，對結締組織疾患如：肝病、自身免疫性疾病、慢性細菌、病毒及寄生蟲(chóng)感染，

　　腫瘤等的診斷有一定的幫助。

　　8、HLA-B27的檢測 可用已知 HIA-B27清，加被檢查者淋巴細胞相混合，然后加人補體，如果特異性抗血清與淋巴細胞膜相應的HLA抗原結合，即可活化補體而引起細胞膜損傷。損傷的細胞膜能通過(guò)活性染料而著(zhù)色，可在顯微鏡下識別。如有50%以上的細胞著(zhù)色，湖細胞被認為是具有相應的HIA-B27抗原，判為陽(yáng)性。HIA-B27陽(yáng)性者最多見(jiàn)于強直性脊柱炎，陽(yáng)性率在 86%-96%。

　　9、尿酸 尿酸充分彌漫在整個(gè)體液之中，尿酸代謝發(fā)生障礙、形成高尿酸血癥、關(guān)節尿酸鹽沉著(zhù)，造成關(guān)節炎急性發(fā)作，即痛風(fēng)。通測定血尿酸、尿尿酸的含量。

　　10、滑液的檢查 首先是外觀(guān)上看，正常關(guān)節液色淡黃、清晰，呈效性。根據它的透明質(zhì)酸的含量，聚合作用的濃度和程度來(lái)定它的部滯性。部蛋白試驗;加醋酸于正常或接近正常的滑液中，可凝成級蛋白凝塊。急性炎癥關(guān)節液，呈現稀疏絮狀就蛋白凝塊。白細胞，變性性關(guān)節病其白細胞數為(0~1)/L，類(lèi)風(fēng)濕性節炎為(3-15)x109礦，甚至還要更多些。類(lèi)風(fēng)濕因子;有時(shí)血液出現陽(yáng)性反應之前，滑液可出現陽(yáng)性，因而對診斷有所幫助。若出現結晶體，可用偏光濕微鏡檢查結晶體。

　　四、關(guān)節鏡檢查

　　關(guān)節鏡是一種新的外科技術(shù)，對于診斷和治療關(guān)節疾患已顯示出它的先進(jìn)性與準確做目前已廣泛用于膝關(guān)節、肩關(guān)節、肘關(guān)節、髖關(guān)節、踝關(guān)節，甚至還可以用于腕關(guān)節及指間關(guān)節的檢查及治療。關(guān)節鏡技術(shù)損傷小，恢復懈可以肉眼直接觀(guān)察關(guān)節內的結構變化，要比影像學(xué)檢查更加準確。鏡檢價(jià)值：①早期發(fā)現外科手術(shù)所能處理的損傷。②給患者與外科醫生提出不需要施行手術(shù)處理的根據。③盡早提出

　　可供了解和研究某些病變可能發(fā)生的進(jìn)展小④關(guān)節鏡檢查能夠避免不必要的手術(shù)，對預定計劃手術(shù)方案可以改變。⑤確定了意料以外的診斷。

　　五、影像學(xué)檢查

　　關(guān)節疾患X線(xiàn)拍片是常規的檢查方法之一，主要查看骨質(zhì)的變化，特別是對關(guān)節部位骨腫瘤，骨質(zhì)破壞、畸形、關(guān)節滲液腫脹，有明顯的診斷意義。CT及MRI也是檢查關(guān)節病變新的方法，除對骨質(zhì)顯像之外，對關(guān)節內的軟骨，軟組織結構能夠顯像，對診斷半月板損傷有其先進(jìn)之處，這是普通X線(xiàn)拍片所不能比擬的、其缺點(diǎn)是價(jià)格較昂貴。