顱內出血的診斷：

　　多數病例出生時(shí)有窒息，復蘇好轉緩慢，建立呼吸困難，12小時(shí)內出現大腦皮層受刺激、興奮性增高的癥狀，岧煩躁不安、呻吟、拒乳、單聲哭 叫、體溫不升、擁抱反射亢進(jìn)、肌震顫、抽搐、凝視、斜視、眼球顫動(dòng)、兩側瞳孔大小不等、對光反向消失、呼吸紊亂等，由于新生兒骨縫未合，顱壓增高征狀常不甚明顯，前囪可能緊張，但少隆起和噴射性嘔吐，角弓反張并不多見(jiàn)。繼之，出現皮層抑制癥狀，如嗜睡、昏迷、四肢張力降低、擁抱反射減弱或消失、呼吸不規則等，重癥和早產(chǎn)兒可無(wú)興奮癥狀而僅表現抑制狀態(tài)。一般損傷型顱內出血較缺氧性的癥狀出現得早而重，少數病例在生后2～3天，才顯癥狀，個(gè)別維生素K缺乏導 致的顱內出血可到衙后1～2月才出現癥狀。

　　輕癥或腦室周?chē)X實(shí)質(zhì)少量出血的癥狀出現偏晚可以興奮與抑制交替，呈時(shí)呆滯、時(shí)激惹的跳躍型，易被疏忽。另有一些被稱(chēng)不為寂靜型的癥狀更少，往往僅有活動(dòng)少，肌張力低和紅細胞壓積下降等表現而引起注意。近年來(lái)在用現代設備CT開(kāi)展顱內出血檢查 時(shí)已發(fā)現在正常對照組中檢出有顱內出血，說(shuō)明本病極輕型可以無(wú)癥狀崦被遺漏。Burstion等報告一組1500g以下的室管膜下出血早產(chǎn)兒，68%無(wú)臨床癥狀。

　　極度嚴重者可死于產(chǎn)程中或生后僅有微弱心跳，雖經(jīng)積極復蘇，最后仍告無(wú)效。

　　小腦幕下出血表現為腦干受壓，呼吸循環(huán)障礙，病情較重，大腦出血表現為興奮尖叫、激惹和驚厥，硬腦膜下出血輕癥可無(wú)癥狀，重者可有偏癱、局限性抽搐，顱窩下血腫或小腦出血表現為延髓受壓，病情進(jìn)展很快。

　　【臨床表現】

　　1.顱內出血共同的臨床表現 顱內出血的臨床表現與出血部位、出血程度有關(guān)。主要表現為中樞神經(jīng)系統的興奮、抑制癥狀，多在出生后3天內出現。

　　(1)興奮癥狀：早期常見(jiàn)：顱內壓增高表現如前囟隆起、顱縫增寬、頭圍增加;意識形態(tài)改變，易激惹、過(guò)度興奮、煩躁、腦性尖叫、驚厥等;眼癥狀如凝視、斜視、眼球上轉困難、眼球震顫;肌張力早期增高等。

　　(2)抑制狀態(tài)：隨著(zhù)病情發(fā)展，意識障礙則出現抑制狀態(tài)，如淡漠、嗜睡、昏迷、肌張力低下、擁抱反射減弱或消失;常有面色蒼白、青紫，前囟飽滿(mǎn)或隆起，雙瞳孔大小不等或對光反射消失和散大;呼吸障礙改變，呼吸節律由增快到緩慢、不規則或呼吸暫停等;原始反射減弱或消失等表現。

　　(3)其他：如貧血和無(wú)原因可解釋的黃疸等等。

　　2.各部位出血的臨床特點(diǎn) 各類(lèi)型顱內出血的不同臨床特點(diǎn)如下。

　　(1)硬膜下出血：特點(diǎn)為多數系產(chǎn)傷，出血量大。產(chǎn)傷致天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂所造成的急性大量出血，在數分鐘或幾小時(shí)內神經(jīng)系統癥狀?lèi)夯⒑粑Ｖ顾劳?亞急性者，在出生24h后出現癥狀，以驚厥為主，有局灶性腦征，如偏癱、眼斜向癱瘓側等;亦有癥狀在新生兒期不明顯，而在出生數月后產(chǎn)生慢性硬腦膜下積液，有驚厥發(fā)作、發(fā)育遲緩和貧血等。

　　小腦幕上出血先表現為激惹、腦性尖叫、兩眼凝視驚厥等興奮表現，病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現抑制狀態(tài)。小腦幕下出血因出血灶壓迫延髓，可出現意識障礙、呼吸不規則、陣發(fā)性呼吸暫停甚至呼吸停止、肌張力低下。

　　(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血：多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，常有窒息史，可為原發(fā)、也可為腦室內出血或硬膜下出血時(shí)血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血起源于蛛網(wǎng)膜下腔內的橋靜脈，典型癥狀是在生后第2天發(fā)作驚厥，發(fā)作間歇情況良好，大多數預后良好，個(gè)別病例可因粘連而出現腦積水后遺癥、少量出血者無(wú)癥狀，或僅有易激惹、肌張力低下，常在1周內恢復。出血量多者癥狀明顯，可出現驚厥，但驚厥間期神志清楚。蛛網(wǎng)膜下腔出血不易壓迫腦干，故預后較好，但出血嚴重者也可病情迅速惡化甚至短期內死亡，主要的后遺癥為交通性或阻塞性腦積水。

　　(3)腦實(shí)質(zhì)出血：多為早產(chǎn)兒。多因小靜脈栓塞后使毛細血管壓力增高，破裂而出血。如出血部位在腦干、則早期可發(fā)生瞳孔變化，呼吸不規則和心動(dòng)過(guò)緩等。前囟張力可不高，主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩，由于支配下肢的神經(jīng)傳導束臨近側腦室，向外依次為軀干、上肢、面部神經(jīng)的傳導束，因此下肢運動(dòng)障 礙較多見(jiàn)。出血部位可液化行程囊腫，如囊腫與腦室相通稱(chēng)之為腦穿通性囊腫。

　　(4)腦室周?chē)澳X室內出血：多見(jiàn)于早產(chǎn)兒和出生時(shí)有窒息史者。大部分在出生3天內發(fā)病，癥狀輕重不一。最常見(jiàn)癥狀為Moro反射消失，肌張力低下，淡 漠及呼吸暫停。嚴重者可急劇惡化，在數分鐘或數小時(shí)內進(jìn)入昏迷、抽搐、四肢肌張力低下、前囟飽滿(mǎn)、瞳孔對光反射消失、呼吸暫停等。出血量多者有貧血、血壓不升。

　　根據頭顱CT圖象可分為4級：

　　①Ⅰ級：腦室管膜下出血。

　　②Ⅱ級：腦室內出血，無(wú)腦室擴大。

　　③Ⅲ級：腦室內出血伴腦室擴大。

　　④Ⅳ級：腦室內出血伴腦實(shí)質(zhì)出血。

　　小量Ⅰ、Ⅱ出血可無(wú)癥狀，預后較好;Ⅲ、Ⅳ出血則神經(jīng)系統癥狀進(jìn)展快，在數分鐘到數小時(shí)內意識狀態(tài)從遲鈍轉為昏迷、瞳孔固定、對光反應消失、驚厥及去大腦強直狀態(tài)和血壓下降;心動(dòng)過(guò)緩、呼吸停止死亡。

　　部分患兒在病程中有好轉間隙，有的患兒病情不再加重，有的經(jīng)過(guò)穩定期后，出現新的癥狀，存活者常留有腦積水和其他神經(jīng)系統后遺癥。

　　(5)硬膜外出血：常見(jiàn)于產(chǎn)鉗助產(chǎn)者，常伴顱骨骨折。顱內壓增高癥狀明顯，嚴重者出現腦干功能障礙逐漸加重甚至死亡。

　　(6)小腦內出血：特點(diǎn)為多發(fā)生在胎齡<32周的早產(chǎn)兒和極低體重兒，頻發(fā)呼吸暫停。

　　起病急，小腦出血可表現為呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、貧血和腦干功能障礙，病情常急驟惡化。患兒通常有臀位難產(chǎn)史，臨床癥狀大多開(kāi)始于生后2天之內，以后很快出現腦干受壓癥狀，如木僵、昏迷、腦神經(jīng)異常、頻繁呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩或角弓反張等，最后因呼吸衰竭死亡。

　　【診斷】

　　1、病史 孕齡不滿(mǎn)32周，體重不足1500g，易發(fā)生腦室管膜下出血及腦室出血，發(fā)病率可達40%～50%。多發(fā)生于3日以?xún)取?/P>

　　2、臨床表現 常無(wú)興奮過(guò)程，而抑制癥狀明顯，如拒奶、嗜睡、反應低下、肌張力低下、擁抱反射消失。經(jīng)常出現陣發(fā)性呼吸節律不整及呼吸暫停，伴發(fā)紺。晚期出現驚厥及昏迷。面色蒼白、前囪膨隆、雙眼凝視、瞳孔不等或散大固定、光反射消失。

　　3.輔助檢查 IVH的診斷除結合圍生期缺氧或外傷病史及依靠臨床表現的識別和影像學(xué)檢查。早產(chǎn)兒臨床癥狀和體征較少，影像學(xué)檢查頭顱CT、B超是IVH的主要診斷手段，根據頭顱B超或CT檢查結果能精確的了解病變類(lèi)型、部位及程度，并做出分級診斷和對預后作出估價(jià)。

　　【實(shí)驗室檢查】

　　1.血象 出血嚴重者，可有貧血，血紅蛋白、血小板、血細胞比容下降。

　　2.血液檢查 生化檢查有 CPK-BB活性增高，血漿血栓素B2和6-酮-前列腺素比值增高有助診斷。血氣分析呈代謝性及呼吸性酸中毒和低氧血癥。其他可有間接膽紅素增高，凝血酶原時(shí)間延長(cháng)等。

　　3.腦脊液檢查 在蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內出血時(shí)可陽(yáng)性，臨床常因腦脊液檢查發(fā)現均勻一致的血性腦脊液而提示蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷，表現為均勻血性，皺縮紅細胞，早期腦脊液紅細胞數量和蛋白含量增高，部分病例白細胞增高，以后腦脊液變?yōu)辄S色和葡萄糖降低。

　　但是有些病例腦脊液不呈血性，如對硬膜下出血和腦實(shí)質(zhì)出血診斷沒(méi)有幫助，且有誘發(fā)腦疝可能。因此，腰椎穿刺檢查正常亦不能排除本病，且病情危重時(shí)不宜進(jìn)行此操作。因此不能將腰椎穿刺作為IVH的確診手段。

　　【輔助檢查】

　　1.顱透照 顱透照對診斷硬膜下血腫、腦穿通畸形或腦積水有一定意義。

　　2.頭顱超聲 是診斷IVH的首選方法。床旁連續頭顱超聲對早產(chǎn)兒IVH的開(kāi)始時(shí)間、出血部位及嚴重程度提供可靠的信息，而且價(jià)廉方便，無(wú)須搬動(dòng)患兒，又無(wú)放射線(xiàn)損傷。極低出生體重兒是易發(fā)生IVH的高危人群，應常規進(jìn)行頭顱超聲的篩查。在生后3天、1周、1個(gè)月時(shí)各查1次。

　　通過(guò)頭顱超聲可將IVH分為4級。Ⅰ級：出血限于室管膜下，不伴腦室內出血。Ⅱ級：不伴腦室擴張的IVH。Ⅲ級：IVH(>50%腦室區域)伴腦 室擴大。Ⅳ級：腦室內出血合并腦實(shí)質(zhì)出血或腦室周?chē)鲅怨Ｋ馈z測到伴中線(xiàn)移位的大腦表面的硬膜下血腫，對幕上出血的診斷不及CT，對幕下出血的診斷不 及MRI。

　　3.頭顱CT CT是證實(shí)IVH的部位和程度的有效手段，對硬膜下出血、后顱凹出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和某些腦實(shí)質(zhì)的損害，CT的診斷價(jià)值優(yōu)于超聲。但CT不能床旁進(jìn)行，還有使患兒暴露于放射線(xiàn)的缺點(diǎn)，對后顱凹硬膜下出血和小腦出血的診斷價(jià)值不及MRI。

　　4.頭顱X線(xiàn)攝片 枕骨分離和顱骨骨折可通過(guò)頭顱X線(xiàn)攝片證實(shí)。

　　5.經(jīng)顱腦阻抗法 近年來(lái)有應用經(jīng)顱腦阻抗法(transcephalic cerebral impedance)及Doppler技術(shù)測腦血流速度以檢查顱內積液及預測治療效果。

　　6.頭圍 連續觀(guān)察頭圍有助于監測腦室體積的變化。