a、肝活檢病理學(xué)檢查仍是診斷肝纖維化的金標準，是明確診斷、衡量炎癥活動(dòng)度、纖維化程度以及判定藥物療效的重要依據[1]。目前一般采用半定量計分系統。但是，由于肝纖維化在肝內分布不均勻，而且肝穿刺組織僅占全肝的五萬(wàn)分之一，可造成診斷誤差。因此強調肝活檢標本至少15 mm，并包含6個(gè)以上匯管區。Bedossa等[2]研究表明：按METAVIR計分系統標準，如肝穿組織為15 mm，肝纖維化診斷符合率為65%，如肝穿組織為25 mm，符合率為75%，因此主張不少于25 mm。另外肝活檢是一種創(chuàng )傷性檢查，穿刺后疼痛(24.6%)以及其他并發(fā)癥使半數左右患者不愿接受該項檢查。因此探索以非創(chuàng )傷性檢查替代肝穿刺活檢成為當務(wù)之急。

　　b、生化學(xué)檢測：血清HA、 LN、 PCIII、CIV可反映肝纖維化程度，特別是HA和PCIII對早期肝纖維化的價(jià)值最高，同時(shí)也受肝臟炎癥程度的影響。但有認為慢性丙肝患者HA水平與纖維化分級呈正相關(guān)，與肝臟炎癥活動(dòng)關(guān)系不大。也有認為CIV水平和肝纖維化及門(mén)脈高壓程度關(guān)系較大，而與肝臟炎癥活動(dòng)關(guān)系較小。蔡衛民等[3]利用ROC曲線(xiàn)，對60例慢性乙肝患者肝活檢病理組織學(xué)檢查結果與血小板衍生生長(cháng)因子BB(PDGFBB)、轉化生長(cháng)因子β1(TGFβ1)、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑1(TIMP1)、基質(zhì)金屬蛋白酶1(MMP1)、 HA、 PCIII、CIV、LN和外周血單核細胞(PBMC)進(jìn)行比較，結果表明：HA、 PCIII、 CIV、 LN有一定價(jià)值，血清PDGFBB的診斷價(jià)值最大。在篩選肝纖維化患者時(shí)，以血清PDGFBB和TIMPl mRNA聯(lián)合檢測最佳。另外國內外學(xué)者提出YKL40(人類(lèi)軟骨蛋白39)可用于評價(jià)肝纖維化程度[4]。 近年來(lái)推出的Fibrotest (FT)和ActiTest (AT)系統提供了評價(jià)肝纖維化的簡(jiǎn)便、非創(chuàng )傷性的檢查方法，FT通過(guò)檢測血中載脂蛋白A1、α2巨球蛋白、觸珠蛋白和總膽紅素，能簡(jiǎn)便、快速、準確定量評價(jià)肝纖維化的程度(FT值為0.00~1.00)，而ActiTest (AT)系統，通過(guò)檢測ALT和GGT，能定量評價(jià)肝臟的炎癥壞死的程度(AT值也是0.00~100)[5-7]。Naveau等[6]對攝入酒精>50 g/d(平均100 g/d)的221例患者同時(shí)行肝穿刺活檢、FT和HA檢測。肝穿刺活檢按METAVIR系統分級，其中明顯肝纖維化(F2~F4)占63%。 FT的平均值：F0=0.29;F1=0.29;F2=0.40;F3=0.53;F4=0.88(除F0和F1之外，其余各組之間P值均<0.05)。而HA對F2和F1以及F2和F0之間無(wú)統計學(xué)上差異。 對F4的診斷，FT和HA的UROC (area under the ROC curves)都非常高，分別為0.95和093。Myers等[8]對209例HBV患者進(jìn)行研究，其中61例(29%)纖維化分期為F2~F4，FT能正確作出評價(jià)(AUROC為0.78±0.04)。 FT積分在≤0.20和>0.80之間者，對肝纖維化的陽(yáng)性和陰性預測值都是92%。因此認為只需要對FT>0.20和≤0.80之間的患者進(jìn)行肝穿刺，以明確肝纖維化及其程度。Poynard復習了16篇文獻后指出：對慢性HCV患者來(lái)說(shuō)，FT和AT可以取代肝穿刺對肝纖維化和炎癥壞死狀況作出評價(jià)，肝穿刺應作為第二線(xiàn)，僅適用于對FT和AT結果有高度懷疑者[9]。

　　c、影像學(xué)檢查：B超對肝臟表面、肝臟回聲、肝靜脈、肝邊緣和脾臟面積5項參數與肝纖維化分期有很好的相關(guān)性，但對1~3期較難區分。也有人認為門(mén)靜脈主干、門(mén)靜脈每分鐘血流量參數、脾厚度、脾靜脈寬度及肝右葉最大斜徑等參數的改變與肝纖維化的程度有較好的相關(guān)性。

　　彩色多普勒超聲有助于評價(jià)肝纖維化的程度，因為肝纖維化時(shí)，肝動(dòng)脈血流速度增加，門(mén)靜脈血流速度減慢，因此二者(A/V)的比值能更全面地反映肝纖維化的血流動(dòng)力學(xué)變化，優(yōu)于單純測定門(mén)靜脈流速或肝靜脈頻譜改變的檢測。Fibroscan(FS)是近年來(lái)推出的單維瞬變彈性圖，是以超聲(5 MHz )和低頻彈性波(50 Hz )結合的測量組織硬度的儀器。由于肝臟的硬度與肝纖維化相關(guān)，因此反射波kPa越高，肝纖維化程度越重。Sandrin等[10]報道：FS的反射波≤5.1 kPa者，93%患者纖維化程度屬于F0或F1，如反射波≥7.6 kPa，94%患者纖維化程度≥F2。Zio1等[11]報道：5例反射波≤3 kPa者，都是F1，而將反射波8.74 kPa、 9.56 kPa和14.52 kPa作為F≥2, F≥3和F=4的閾值，對肝纖維化有較高的敏感性和特異性。因此對反射波≥8.74kPa的患者需要治療，無(wú)需進(jìn)行肝穿刺。FS的局限性是不適用于腹水患者、肋間隙狹窄以及肥胖者。Castera等.[7].對183例慢性丙肝患者，同時(shí)檢測FS、FT和ARPI，并和肝穿刺活檢作對照。

　　按METAVIR分級F1=47; F2=53; F3=37; F4=46。FS值：F≥2 =7.1 kPa; F≥3=95 kPa;

　　F=4=12.5 kPa。結果顯示：FS是檢測肝纖維化的簡(jiǎn)單而有效的方法;同時(shí)檢測FS和FT并與肝穿刺結果作比較，F≥2符合率為84%, F≥3為95%, F=4為94%。因此對大多數肝纖維化患者來(lái)說(shuō)可避免肝穿刺。總之FS的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng )傷，患者無(wú)痛苦、無(wú)并發(fā)癥，操作簡(jiǎn)便、快速(<5 min )，可在門(mén)診或床邊進(jìn)行，由于量化，結果客觀(guān)而可靠、重復性好。有望取代肝穿刺以診斷和監測肝纖維化的進(jìn)程。