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惡性胸腔積液診斷與治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

2017-12-26 來源:健客社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:正常情況下,胸腔和腹膜腔內(nèi)都有少量的液體在起著潤滑作用,其產(chǎn)生和吸收處于一種平衡狀態(tài)。惡性胸腔積液定義為胸腔內(nèi)出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。
  導(dǎo)語:惡性胸腔積液(MPE)是腫瘤晚期最常見的并發(fā)癥之一,也可作為惡性腫瘤的首發(fā)癥狀出現(xiàn),或是腫瘤治療后復(fù)發(fā)的癥狀。MPE可來源于原發(fā)胸膜的惡性腫瘤,胸腔內(nèi)腫瘤,或胸腔外腫瘤通過血道轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移或直接播散轉(zhuǎn)移。
 
  盡管所有的惡性腫瘤均可引起MPE,統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,約有75%是來源于肺癌、乳腺癌、卵巢癌及淋巴瘤,約7%找不到原發(fā)病灶。轉(zhuǎn)移性腺癌為最常見的病理類型,原發(fā)胸膜的MPE為惡性間皮瘤。
 
  無論惡性胸腔積液來源于何,一旦發(fā)現(xiàn)提示,患者預(yù)后不良,生存期一般小于6個(gè)月,且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此,正確診斷并有效控制MPE有著重要的臨床意義。
 
  惡性胸腹腔積液的發(fā)生機(jī)制
 
  正常情況下,胸腔和腹膜腔內(nèi)都有少量的液體在起著潤滑作用,其產(chǎn)生和吸收處于一種平衡狀態(tài)。惡性胸腔積液定義為胸腔內(nèi)出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。
 
  轉(zhuǎn)移性MPE一般由于臨近腫瘤如肺癌、乳腺癌和胸壁惡性腫瘤的直接浸潤。腫瘤癌栓使臟層胸膜功能障礙,或腫瘤通過血道轉(zhuǎn)移至臟層胸膜,使胸膜腔積液的回流吸收受阻出現(xiàn)胸腔積液。
 
  若侵犯淋巴結(jié)造成淋巴管的破壞,還可產(chǎn)生乳糜胸;血管內(nèi)皮生長因子介導(dǎo)的使毛細(xì)血管的通透性增加,也是惡性胸膜腔積液產(chǎn)生的原因之一。
 
  腫瘤患者胸腔內(nèi)無腫瘤細(xì)胞,但有非腫瘤直接導(dǎo)致的胸腔積液,如縱隔腫瘤浸潤、支氣管堵塞、放療、肺梗死及上腔靜脈綜合征等,稱為“類惡性胸腔積液”。20%~30%的非霍奇金惡性淋巴瘤和霍奇金惡性淋巴瘤伴有胸腔積液。大多數(shù)的霍奇金淋巴瘤為“類惡性胸腔積液”,原因是胸導(dǎo)管堵塞;大多數(shù)的非霍奇金淋巴瘤伴有胸腔積液為T細(xì)胞類型,是由于腫瘤直接浸潤胸膜引起。
 
  惡性胸腔積液診斷
 
  MPE的診斷一般通過患者的病史、體檢、胸腔積液的生化檢查、細(xì)胞病理學(xué)檢查以及影像學(xué)檢查來確定?;颊叱3霈F(xiàn)氣短、咳嗽以及活動(dòng)受限等癥狀。大多數(shù)來源腺癌的MPE無胸痛,而60%的胸膜間皮瘤患者伴有持續(xù)性胸部鈍痛或局限性胸痛。
 
  影像學(xué)檢查
 
  X線側(cè)位攝片可檢測50ml胸腔積液,表現(xiàn)為肋膈角消失,半月形沿胸壁陰影。大量胸腔積液可表現(xiàn)為縱膈向?qū)?cè)移位。
 
  胸部超聲檢查可檢測到5ml的胸腔積液,并可作為胸腔穿刺或置管定位,表現(xiàn)為低回聲胸膜增厚,界限常不規(guī)則,有時(shí)因胸腔積液含有細(xì)胞碎片而不均勻。
 
  懷疑MPE時(shí)應(yīng)進(jìn)行胸部、腎上腺及肝臟的CT檢查,尋找腫瘤原發(fā)病灶及明確腫瘤轉(zhuǎn)移范圍。CT診斷特異性為22%~56%,敏感性為88%~100%,具體表現(xiàn)有胸膜環(huán)形增厚,胸膜呈結(jié)節(jié)樣改變,臟層胸膜增厚大于25px和縱膈胸膜受侵等。
 
  胸膜間皮瘤表現(xiàn)有葉間胸膜受累,胸膜廣泛增厚,可呈“波浪形”結(jié)節(jié),有時(shí)可合并鈣化。
 
  胸腔積液檢查分析
 
  目前,超聲定位指導(dǎo)下行胸腔穿刺或置管引流胸腔積液后進(jìn)行生化及脫落細(xì)胞學(xué)檢查為常規(guī)檢查。
 
  惡性胸腔積液主要為滲出液,國外使用的“LIGHT”標(biāo)準(zhǔn)包括LDH、膽固醇及蛋白含量的檢測。
 
  惡性積液細(xì)胞計(jì)數(shù)常大于50%(大于85%提示結(jié)核性胸膜炎、結(jié)節(jié)病或淋巴瘤),紅細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增多。生化檢查蛋白增加(>3g/L),LDH增高(>1000U/L),pH值及糖含量降低等。
 
  胸腔積液中腫瘤標(biāo)志物如CEA、CA125、CA199、DNA異倍體等檢測對診斷可提供一定幫助。
 
  胸膜活檢術(shù)
 
  對胸腔積液檢查未得到細(xì)胞學(xué)證實(shí)的患者可考慮應(yīng)用胸膜活檢。應(yīng)用Abrams胸膜活檢針的報(bào)道稱,其診斷胸膜間皮瘤特異性為31%,腺癌為69%。應(yīng)用CT或超聲引導(dǎo)下的胸膜活檢,敏感性可達(dá)86%~100%,特異性達(dá)100%。
 
  外科和內(nèi)科胸腔鏡的胸膜活檢術(shù)近年來也逐漸應(yīng)用于臨床。
 
  惡性胸腹腔積液治療
 
  穿刺放液和腔內(nèi)置管閉式引流
 
  胸腔穿刺術(shù)放液簡單、快速、安全,但對晚期腫瘤患者此法只能緩解癥狀72小時(shí),需重復(fù)穿刺。
 
  胸腔置管閉式引流術(shù)是在胸腔穿刺的基礎(chǔ)上,將引流管置入胸腹腔,外接引流袋引流積液。這種方法減少穿刺次數(shù),利于后續(xù)的腔內(nèi)注藥,是目前臨床常用方法。
 
  藥物治療
 
  藥物治療是目前惡性胸腹腔積液最主要的方法。全身給藥達(dá)到局部的藥物濃度低,效果不佳。局部用藥能達(dá)到較高的藥物濃度,毒副反應(yīng)小,因此更為常用。腔內(nèi)應(yīng)用的藥物主要有:
 
  硬化劑:向胸腹腔注入硬化劑會(huì)引起炎癥反應(yīng)、促進(jìn)纖維蛋白沉積,使臟壁層胸膜粘連,從而控制胸腔積液生長。常用滑石粉、四環(huán)素及其衍生物、腫瘤壞死因子、干擾素、白介素-2等。主要不良反應(yīng)有高熱、疼痛、急性呼吸窘迫綜合征等。2010年BTS指南指出,在使用硬化劑之前,可用利多卡因3mg/kg(最多250mg)腔內(nèi)注射緩解疼痛。
 
  化療藥物:常用鉑類、氟尿嘧啶、博來霉素、阿霉素及依托泊苷等。報(bào)道稱順鉑聯(lián)合熱灌注治療肺癌引起的胸腔積液有效率達(dá)83%,患者耐受性良好。
 
  生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑:常用白介素、香菇多糖、沙培林、高聚金葡素、胞必佳等。報(bào)道稱IL-2治療胸腔積液總有效率為76.7%,IL-2聯(lián)合順鉑治療惡性胸、腹腔和心包積液的有效率達(dá)92.3%。
 
  注:IL-2即白細(xì)胞介素-2(interleukin-2,IL-2),又名T細(xì)胞生長因子(Tcellgrowthfactor,TCRF)。主要由活化的CD4+Th1細(xì)胞產(chǎn)生的具有廣泛生物活性的細(xì)胞因子??纱龠M(jìn)th0和CTL的增殖,故為調(diào)控免疫應(yīng)答的重要因子,也參與抗體反應(yīng)、造血和腫瘤監(jiān)視。環(huán)孢素、他克莫司等免疫抑制劑可以抑制其活性和生成。21世紀(jì)初人類開始的生命方舟計(jì)劃對于IL-2的研究取得了突破性的進(jìn)展。
 
  中藥制劑:常用欖香烯乳、華蟾素、鴉膽子油乳、康萊特等。報(bào)道單用欖香烯胸腔內(nèi)注射治療胸腔積液有效率為77.6%。
 
  基因治療:50%以上惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展與p53基因的異常表達(dá)有關(guān)。研究者觀察重組人p53腺病毒聯(lián)合順鉑腔內(nèi)注入治療進(jìn)展性惡性胸腹腔積液,有效率63%。
 
  抗腫瘤新生血管藥物:VEGF在惡性胸腔積液形成中起著重要的作用,報(bào)道稱腔內(nèi)應(yīng)用抗VEGF抗體即貝伐單抗聯(lián)合順鉑或單用順鉑治療NSCLC引起的惡性胸腔積液,貝伐單抗聯(lián)合順鉑有效率為83%,而順鉑組為50%。
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