2012年7月1日，青島率先在全國試水城鎮大病醫療救助制度。截至今年6月底，已有9.73萬(wàn)人次享受大病醫療救助，救助金額合計2.59億元，重特大疾病患者醫藥費用負擔大大減輕。

　　今年年底前，青島市納入救助范圍的特藥、特材種類(lèi)擴至26種，更多重大疾病和罕見(jiàn)病患者將獲救助。

　　得了大病“看不起”

　　“媽?zhuān)褪墙桢X(qián)、賣(mài)房子，這手術(shù)咱也得做。”

　　“借了錢(qián)咋還？賣(mài)了房子住哪？”

　　2009年，61歲的汪慧珍(化名)被確診患上帕金森氏病，四年多來(lái)，上述對話(huà)時(shí)常上演—因為近30萬(wàn)元的手術(shù)費實(shí)在是“湊不夠”。“拖著(zhù)，吃點(diǎn)便宜藥維持現狀”，是唯一能做的。

　　汪女士的遭遇并非個(gè)例。

　　在福州南路社會(huì )保險大廈醫療保險大廳內，工作人員時(shí)常會(huì )接觸到為治病而借錢(qián)甚至賣(mài)房的患者。“考慮到將來(lái)還有償還能力，年輕一點(diǎn)的(患者)有的借錢(qián)治病，有的則是賣(mài)房子，年齡大的多是花光積蓄就不再接受治療。”一包姓大廳業(yè)務(wù)人員嘆氣道。

　　據介紹，目前我市已實(shí)現基本醫療保險制度“無(wú)縫隙”覆蓋，城鎮職工、城鎮居民、農村居民均有相應基本保障。此外，我市還分別建立城鎮職工和城鎮居民大額醫療補助制度。民政部門(mén)2012年也建立起針對城鄉困難居民的大病醫療“特殊救助”。“全覆蓋”的醫保制度為何仍難對大病、罕見(jiàn)病患者雪中送炭？

　　治病貴，治大病、罕見(jiàn)病尤為貴。以針對HER2陽(yáng)性乳腺癌的靶向治療為例，一年的醫藥費約35萬(wàn)元。再如罕見(jiàn)病BH4缺乏癥，根據患兒BH4缺乏程度不同，每年服藥費用約十萬(wàn)元。“對大病的解釋?zhuān)瑖H上有一種衡量標準，即‘災難性醫療支出’，是指一個(gè)家庭的醫療支出占家庭可支付能力的比重等于或超過(guò)40%。據此，即便一個(gè)有穩定收入、有相當積蓄的家庭，也會(huì )因‘災難性醫療支出’而陷入困境。”市社保局統籌辦一負責人介紹，我市做過(guò)一項調研顯示，全市參保的“重負”患者中，有50%患者及其家庭是因單一藥品或藥材導致負擔過(guò)重，而這些藥品或藥材多數未納入醫保報銷(xiāo)范圍。

　　救助突出“重急”

　　在這一背景下，2012年我市出臺《關(guān)于建立城鎮大病醫療救助制度的意見(jiàn)(試行)》及細則，并于7月1日起在全國率先試水。該制度針對重大疾病、罕見(jiàn)病參保患者所發(fā)生的大額醫療費，在醫療保險管理平臺上，建立以政府投入為主導，引入多方資源，實(shí)施項目管理，進(jìn)行多渠道補償救助。

　　根據制度設計，我市大病醫療救助制度包括基本醫保統籌范圍外救助、范圍內救助和特殊救助三個(gè)方面。其中，以范圍外的特藥、特材救助最有特色。

　　特藥救助，是對因患重大疾病或罕見(jiàn)病，臨床使用費用較高、療效顯著(zhù)且難以用其他治療方案替代的特定藥品。經(jīng)論證后，對符合條件的參保患者，按最高費用限額內個(gè)人自負費用的70%予以救助;特材救助則是對因患重大疾病或罕見(jiàn)病，臨床使用費用較高、療效顯著(zhù)且難以用其他治療方案替代的特定醫用材料，經(jīng)論證后，對符合條件的參保患者，按最高費用限額內個(gè)人自負費用的70%予以救助。“特藥、特材救助都是針對重大疾病和罕見(jiàn)病的救命藥材，最能體現這一新政救重、救急的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。”

　　據了解，目前我市已有8種特藥、1種特材納入首批救助范圍，涉及慢性髓細胞白血病、乳腺癌、肺癌、腎細胞癌或胃腸間質(zhì)瘤、BH4缺乏癥、帕金森氏病等重大疾病和罕見(jiàn)病。“特藥、特材救助不設定起付線(xiàn)，符合條件即可獲得救助。統計顯示，特藥救助施行一年后，用藥的大病、罕見(jiàn)病患者全部存活。”統籌辦負責人透露說(shuō)，年底前，納入救助范圍的特藥、特材種類(lèi)擴至26種，更多重大疾病和罕見(jiàn)病患者將獲救助。

　　“多方共擔競價(jià)談判”

　　去年10月25日，汪慧珍在北京天壇醫院接受了腦深部電刺激療法刺激器植入手術(shù)，原本需29萬(wàn)元的器材加手術(shù)費，個(gè)人只負擔了5.8萬(wàn)元。

　　為她實(shí)現“花小錢(qián)”治大病的，是大病醫療救助制度采取的多方共擔、談判競價(jià)機制。

　　記者獲悉，目前外地城市解決大病患者負擔過(guò)重，多是使用醫保結余基金，對醫保范圍內自負大額醫療費給予二次報銷(xiāo)。我市利用醫保管理平臺，以適量的財政投入作籌碼，政府部門(mén)、企業(yè)、慈善機構及參保患者共同分擔醫療費用。同時(shí)，通過(guò)談判機制，將尚未納入醫保范圍的部分科技含量高、療效確切的新藥和醫療器材(技術(shù))納入醫保支付。

　　“圍繞價(jià)格、贈藥、服務(wù)等方面，我們與企業(yè)全方位談判。”統籌辦負責人說(shuō)，除對特藥、特材本身降價(jià)讓利外，作為制度準入條件，藥品企業(yè)還要拿出部分資金，用于改進(jìn)患者服務(wù)、用藥隨訪(fǎng)、治療輔導等。

　　兩年來(lái)，高值藥品借助醫保平臺讓許多患者重獲新生。其中，特藥救助項目共救助病患1000余人次，人均費用負擔額2萬(wàn)余元，參保患者負擔大大減輕。以赫塞汀為例，目前治療乳腺癌HER2陽(yáng)性患者最有效，單支注射劑售價(jià)2.45萬(wàn)元，患者一年藥費在35萬(wàn)元左右。“我們在適當降低藥價(jià)的同時(shí)，采取買(mǎi)6贈8的措施，現在患者一年用藥自負費用約為4萬(wàn)元。”赫賽汀藥劑供應企業(yè)青島辦事處閆經(jīng)理說(shuō)。

　　特藥實(shí)行預算管理

　　大病醫療救助涉及巨額醫療費用支出，在臨床醫療評估、醫保資質(zhì)認定、信息統計錄入過(guò)程中均可能存在風(fēng)險。為此，我市建立了包括責任醫師、準入條件、定期復查、限定人次和資金管理、信息錄入管理、全程風(fēng)險監控等在內的全面的風(fēng)險控制機制。

　　“我們在全市有關(guān)定點(diǎn)醫院確定了近200名責任醫師，并向社會(huì )進(jìn)行公布。只有經(jīng)責任醫師診斷確認的相關(guān)病種的患者，憑責任醫師出具的病歷、處方，使用的相關(guān)藥品才能納入救助。同時(shí)，對已享受救助待遇的患者，在診療過(guò)程中責任醫師要實(shí)行再評估，確定應用療效以及是否適合繼續使用特藥特材。”統籌辦負責人表示，責任醫師制度的建立，確保了救助基金的合理支出。

　　納入救助項目的特藥、特材價(jià)格昂貴，如何確保有限的救助金用在最需要、最合適的患者身上？在我市目前唯一一家特供藥店，周店長(cháng)的一番介紹打消了記者的顧慮。