醫(yī)保基金被稱為“救命錢”。目前各類醫(yī)保詐騙現(xiàn)象對(duì)基金安全造成嚴(yán)重威脅，因此，醫(yī)保反欺詐工作一直受到各方關(guān)注。此次《辦法》將過去很多參保人、繳費(fèi)單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“打擦邊球”的行為都明確為欺詐；并明確社會(huì)保險(xiǎn)、發(fā)展改革、公安、財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等相關(guān)行政管理部門，將對(duì)醫(yī)保欺詐行為進(jìn)行防范、調(diào)查、處理。

　　欺詐行為

　　逃避繳費(fèi)過度醫(yī)療都是欺詐

　　醫(yī)?；鹫骼U環(huán)節(jié)

　　繳費(fèi)單位和個(gè)人以逃避繳費(fèi)義務(wù)為目的并造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為屬欺詐。

　　如有些單位為節(jié)約成本，偽造、變造社會(huì)保險(xiǎn)登記證的；不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、繳費(fèi)工資及其他資料的；偽造、變造、故意毀滅與醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)有關(guān)的賬冊、材料或不設(shè)賬冊，致使醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無法確定的等。

　　醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)

　　單位和個(gè)人以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目的并造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為屬欺詐。

　　如將本人身份證明以及社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人違規(guī)使用的；冒用他人身份證明或社會(huì)保障卡違規(guī)使用的；偽造或使用虛假病歷、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)的；隱瞞、編造入院的真實(shí)原因辦理虛假住院的等。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目的并造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為屬欺詐。

　　如允許或者誘導(dǎo)非參保人以參保人名義住院的；將應(yīng)當(dāng)由參保人員自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的；提供虛假疾病診斷證明辦理住院的；不確認(rèn)參保人員身份或者病情，將門診病人掛名住院或者冒名住院的；向參保人提供不必要或者過度醫(yī)療服務(wù)的；將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的；協(xié)助參保人員套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金或者統(tǒng)籌基金的；擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、擴(kuò)大范圍收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為；將非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，以及保健品、食品、生活用品等替換成醫(yī)療保險(xiǎn)病種、藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；弄虛作假，以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的等。

　　定點(diǎn)零售藥店

　　以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目的并造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為屬欺詐。

　　如為參保人員變現(xiàn)醫(yī)?？▋?nèi)個(gè)人賬戶資金的；為非定點(diǎn)零售藥店銷售藥品，代刷醫(yī)?？ǖ模恢苯踊蜃兿嗨⑨t(yī)?？ㄤN售食品、化妝品、生活用品和其他未納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的物品及器材的；參保人員用醫(yī)保卡購藥的價(jià)格高于用現(xiàn)金購藥價(jià)格的；弄虛作假，以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金的等。

　　欺詐處理

　　欺詐立案后60日內(nèi)辦結(jié)

　　15個(gè)工作日內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或參保人員申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)涉嫌欺詐的，應(yīng)在收到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)之日起15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行書面核查。

　　5個(gè)工作日內(nèi)核查后認(rèn)為欺詐事實(shí)存在的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門移送相關(guān)證據(jù)材料，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行查處。

　　60個(gè)工作日內(nèi)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)涉嫌醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的案件，應(yīng)自立案之日起60個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。（情況復(fù)雜的，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)可延長30個(gè)工作日）

　　舉報(bào)投訴

　　署名舉報(bào)最高可獎(jiǎng)1萬元

　　舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)

　　此次新規(guī)鼓勵(lì)公民、法人和其他組織對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行舉報(bào)和投訴，并明確了對(duì)署名舉報(bào)人的獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)：

　　舉報(bào)案件涉及金額10000元以下的，獎(jiǎng)勵(lì)500元；

　　舉報(bào)案件涉及金額10000元至20000元以下的，獎(jiǎng)勵(lì)1000元；

　　舉報(bào)案件涉及金額20000元至40000元以下的，獎(jiǎng)勵(lì)1500元；

　　舉報(bào)案件涉及金額40000元以上的，按涉及金額的5%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)額度不超過10000元。

　　新聞鏈接

　　欺詐行為咋處罰？

　　公民、法人或其他組織在參加醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過程中有欺詐行為的，將根據(jù)《保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，依法予以處理。

　　有欺詐行為被取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門向社會(huì)公告。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作人員在醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，由監(jiān)察機(jī)關(guān)依法予以處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐罰沒收入要及時(shí)足額繳入同級(jí)國庫，納入預(yù)算管理，嚴(yán)禁坐收坐支和截留挪用。