國家醫保局成立后，全民醫保的統籌力度將進(jìn)一步加大。國家醫保局對藥品和醫療服務(wù)有定價(jià)權和支付權，既代表需方又代表支付方（政府支付），這將對醫藥行業(yè)產(chǎn)生比較大的影響。

國務(wù)院機構改革大幕已經(jīng)開(kāi)啟，新組建的國家醫療保障局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國家醫保局”）讓人們充滿(mǎn)期待。專(zhuān)家認為，國家醫保局成立后，全民醫保的統籌力度將進(jìn)一步加大。國家醫保局對藥品和醫療服務(wù)有定價(jià)權和支付權，既代表需方又代表支付方（政府支付），這將對醫藥行業(yè)產(chǎn)生比較大的影響。

“此輪國務(wù)院機構改革方案，重新定義了政府、社會(huì )、市場(chǎng)三者的關(guān)系，重新界定了政府的職權邊界。”近日，中國社科院經(jīng)濟研究所副所長(cháng)、公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，這是推進(jìn)國家治理體系和治理能力現代化的一次積極探索。

作為醫藥界一直關(guān)注的焦點(diǎn)——藥品招標采購，也將隨著(zhù)國家醫保局的接手而打開(kāi)新的局面。“藥品的招標和采購終于可以統一了！”北京大學(xué)國家發(fā)展研究院中國健康發(fā)展研究中心主任李玲教授表示，藥品采購只有“誰(shuí)點(diǎn)菜誰(shuí)買(mǎi)單”，才能加強對藥品價(jià)格的控制。

“三明模式”升級為“國家版”

有業(yè)內人士評價(jià)認為，國家組建醫保局主要借鑒了“三明模式”經(jīng)驗。

2012年，福建省三明市啟動(dòng)“三醫”（醫藥、醫療、醫保）聯(lián)動(dòng)改革，成立醫保管理中心，在國內率先實(shí)現“三保合一”（城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療統一管理）。其醫改路徑按照改政府、改醫藥、改醫保、改醫療的路徑分四個(gè)步驟系統性展開(kāi)，被稱(chēng)為“騰籠換鳥(niǎo)”四舉措。

三明實(shí)行低價(jià)藥品中標原則，通過(guò)限價(jià)采購、二次議價(jià)手段解決“以藥養醫”問(wèn)題。三明醫改重點(diǎn)關(guān)注降低藥品價(jià)格和控制醫保次均費用，醫藥總支出下降，最終實(shí)現醫保基金扭虧為盈，藥品招標采購趨于合理，過(guò)度醫療受到遏制。

三明市人民政府公布的數據顯示，2011年三明市公立醫院次均門(mén)診費用為福建省平均費用的80%，2014年這一數字下降為74%，其中次均藥品費用由2011年為福建省平均次均藥品費用的79%下降至58%。三明市公立醫院人均住院費用由2011年福建省平均水平的80%降低到2014年的65%，其中次均藥品費用由2011年為福建省平均次均藥品費用的86%下降到2014年的38%。隨著(zhù)醫改帶來(lái)的費用降低，三明市患者負擔與福建省平均水平相比顯著(zhù)減少。

2016年，福建在全省推廣“三明模式”，成立福建省醫療保障管理委員會(huì )辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保辦”）。2017年3月，福建省在醫保辦主導下啟動(dòng)了新一輪藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購，將藥品醫保支付價(jià)與其全國最低價(jià)掛鉤，并將此作為陽(yáng)光采購報價(jià)。

近年來(lái)，醫保嵌入藥品招標采購的做法在其他地區也陸續推行。目前浙江、天津、安徽、重慶、甘肅等省市都表示已將醫保與藥品招標采購有機結合。陜西省以及廣東佛山、東莞、珠海、中山，湖南湘西，遼寧錦州都將參照“三明模式”，成立省或市醫保基金管理中心。

對于組建國家醫保局，從國家層面實(shí)現“三保合一”，業(yè)界很多人解讀為“三明模式”或福建醫改經(jīng)驗的放大。對此，中國研究型醫院學(xué)會(huì )醫改領(lǐng)域專(zhuān)家魏子檸認為，應該站在辯證的角度認識這個(gè)問(wèn)題。“三明模式”是醫改過(guò)程中的地方經(jīng)驗，事實(shí)證明其符合中國國情，為全國醫改提供了地方樣本。因此，“我們可以將組建國家醫保局看作是‘三明模式’升級為‘國家版’。”

朱恒鵬則認為，國家醫保局直屬于國務(wù)院，是一家和國家衛生健康委、財政部等部委平行的政府機構；而三明市醫保管理中心和福建省醫保辦均放在財政部門(mén)下面。“國家醫保局是實(shí)施社會(huì )醫療保險制度的成熟市場(chǎng)經(jīng)濟體的通行制度安排，體現的是社會(huì )醫保社會(huì )治理原則。”

“‘三保合一’是實(shí)現全民醫保的‘最后一公里’。”清華大學(xué)醫院管理研究院錢(qián)慶文教授說(shuō)，組建國家醫保局具有劃時(shí)代意義。

國家層面統籌全民醫保

醫療保險的傳統功能是分散參保人因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟風(fēng)險。有觀(guān)點(diǎn)認為，醫療保險也應像其他保險品種一樣，通過(guò)核定參保人出險時(shí)的“健康損失”，來(lái)確定理賠額度。由于這在技術(shù)上難以實(shí)施，就轉變?yōu)閰⒈Ｈ双@得的醫療服務(wù)支付費用。由于醫療服務(wù)具有不確定性，且醫患雙方的利益高度一致，道德風(fēng)險問(wèn)題難以解除，而醫保的角色是被動(dòng)的“買(mǎi)單方”，所以醫療費用增長(cháng)過(guò)快、醫保基金超支風(fēng)險難以避免。

“過(guò)去醫保統籌層次較低，是從縣、市、省再到國家；而現在是從國家層面統籌，對醫療服務(wù)和價(jià)格進(jìn)行控制。”李玲說(shuō)。

朱恒鵬認為，新成立的國家醫保局，有望成為突破多年醫改僵局的關(guān)鍵抓手。“國家醫保局歸并了兩大職能：將三大政府醫療保險管理職能和醫療救助職能整合到一個(gè)部門(mén)；結束了有關(guān)城鄉居民醫保整合管理權歸屬長(cháng)達五年的部門(mén)之爭”。

此前這三個(gè)業(yè)務(wù)高度重疊的職能分散在三個(gè)部委，這不可避免地導致醫藥企業(yè)和醫療機構問(wèn)題重重。隨著(zhù)全民醫保體制的建立，朱恒鵬對未來(lái)的醫療控費充滿(mǎn)信心：“三大醫療保險歸并到一個(gè)機構管理，同時(shí)實(shí)現醫療保險和醫療救助工作的相互銜接，為三大醫療保險加醫療救助形成合力，有效控制公立醫院醫療費用不合理增長(cháng)奠定了基礎，也為未來(lái)建立統一的全民醫療保險制度奠定了基礎。”

魏子檸認為，國家醫保局成立后，全民醫保的統籌力度將進(jìn)一步加大。國家醫保局對藥品和醫療服務(wù)有定價(jià)權和支付權，既代表需方又代表支付方（政府支付），這將對醫藥行業(yè)產(chǎn)生比較大的影響。

將虛高藥價(jià)降下來(lái)

朱恒鵬一直強調國家醫保經(jīng)辦機構應該具有詢(xún)價(jià)、購買(mǎi)和服務(wù)監管三大職能。從國家治理現代化的要求來(lái)看，醫保經(jīng)辦機構應該作為參保者代表，以平等市場(chǎng)主體身份，與醫療服務(wù)提供方以及藥品與耗材提供方平等協(xié)商定價(jià)。他認為，國家醫保局將醫療服務(wù)和醫藥產(chǎn)品定價(jià)職能、藥品集中招標采購職能以及確定醫保支付方式（標準）的職能進(jìn)行整合，統一為一個(gè)職能，即組織、制定和調整藥品、醫療服務(wù)價(jià)格和收費標準。醫保支付作為醫療服務(wù)和藥品及耗材的主要收入來(lái)源，事實(shí)上醫保支付方式已經(jīng)成為醫療服務(wù)和醫藥產(chǎn)品定價(jià)機制，將此前日益重疊的定價(jià)職能合并到醫保支付方式的確定中來(lái)，是大勢所趨。由新成立的國家醫保局統一行使這一事權，將體現優(yōu)化協(xié)同高效原則。

國家醫保局成立后，藥品定價(jià)和招標采購模式是否會(huì )發(fā)生改變，是當前業(yè)界關(guān)注的焦點(diǎn)。原國家衛計委衛生發(fā)展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非發(fā)文論述了未來(lái)藥品招標采購可能發(fā)生的轉變：國家醫保局承擔藥品價(jià)格管理、招標采購職能，既有國家和地方實(shí)踐經(jīng)驗，亦有理論支撐。事實(shí)上，DRGs（按疾病診斷相關(guān)組）等支付方式，包含了醫療服務(wù)、藥品、耗材等的“打包”價(jià)格。在政府不再對藥品進(jìn)行直接干預定價(jià)后，醫保作為最大的單一付費方，藥品支付標準（參考價(jià)格）、藥品價(jià)格談判機制等，會(huì )對藥品價(jià)格形成產(chǎn)生重要影響。而上述機制一旦成熟，政府則可從主導藥品招標采購變?yōu)榉?wù)于招標采購，因為屆時(shí)的采購主體會(huì )是醫療機構或其采購聯(lián)合體，這是從計劃手段向市場(chǎng)機制的一個(gè)轉變。

藥品價(jià)格虛高久被詬病，醫院也一直被認為是虛高價(jià)格的重要“推手”。藥品和耗材價(jià)格虛高造成醫保基金壓力過(guò)大。魏子檸認為，國家醫保局成立后，會(huì )在藥品價(jià)格上有所動(dòng)作。“我們將看到真正的‘騰籠換鳥(niǎo)’，也就是說(shuō)，將過(guò)去虛高的藥價(jià)降下來(lái)，讓過(guò)低的醫療服務(wù)價(jià)格補上去。”

“短期來(lái)看，藥品統一的招標模式仍將持續。”魏子檸認為，應該利用我國較大的醫藥市場(chǎng)換取合理的藥品價(jià)格。尤其是對于進(jìn)口藥、專(zhuān)利藥、原研藥，應發(fā)揮集中統一招標的優(yōu)勢。而對于兒童藥、短缺藥以及一些價(jià)格較低、療效確切的藥品，醫保基金仍會(huì )提供應有的支持。