下肢不腫，D-二聚體不高，就能排除深靜脈血栓嗎？

2018-03-28 來(lái)源：醫學(xué)之聲標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：很多內外科醫生似乎都默許這樣一個(gè)“經(jīng)典思維”：查D二聚體是為了診斷或者排除PTE（不管有無(wú)相應臨床表現）；若D二聚體升高，要警惕PTE（肺血栓栓塞癥）。后來(lái)，我們更強調D二聚體的陰性?xún)r(jià)值，認為陰性結果基本能排除PTE。

深靜脈血栓形成與D-二聚體指標有怎樣的關(guān)系？今天我們來(lái)梳理一下這兩者之間的“恩怨糾葛”。

ICU收了一個(gè)腹腔感染的老年病人，考慮到患者在轉入ICU前就因病（腦梗后遺癥）臥床較長(cháng)時(shí)間，轉入后又給予了氣管插管、機械通氣，鎮痛鎮靜等治療，查D二聚體2.5μg/ml，我認為他有DVT（深靜脈血栓形成）的高危因素，在申請了床旁腹部超聲檢查的同時(shí)，順便看看下肢深靜脈情況。

B超室的老師趕來(lái)，一臉疲憊，看完了腹部之后，嘀咕了句：下肢沒(méi)有水腫啊，D-二聚體多少？

我聽(tīng)出了B超室老師的意思，患者并沒(méi)有下肢水腫，這種情況下是DVT的可能性大么？是不是需要做超聲檢查？于是我禮貌地回了句：統計學(xué)資料表明，約70%的DVT患者無(wú)明顯臨床表現。

事實(shí)上，70%這個(gè)數據我是胡扯的，但我知道，的確有相當多的DVT患者無(wú)下肢水腫、疼痛等臨床表現。如果因為沒(méi)有這些癥狀而忽視了DVT的存在，那將是大錯特錯的。

下面我們看看具體的數據吧，以便更好地與B超室的老師交流。

1、ICU患者VTE的患病率如何？

《內科住院患者VTE預防中國專(zhuān)家建議》（2015年）指出：ICU危重患者中VTE的患病率為28%-33%。

該數據來(lái)源于幾項質(zhì)量較高的臨床研究，其中以Hirsch等人于1995年發(fā)表在JAMA上的研究《Prevalenceofdeepvenuousthrombosisamongpatientsinmedicalintensevecare》尤為經(jīng)典。

而《ICU患者深靜脈血栓形成預防指南》（2009年）則指出：DVT在ICU患者中的發(fā)生率差異很大（5%-90%）。這個(gè)差異幾乎到了幽默的地步，但不管怎么說(shuō)，鑒于ICU患者經(jīng)常有臥床制動(dòng)、機械通氣、鎮痛鎮靜、肌松劑、血管活性藥物使用、血液凈化、深靜脈置管、嚴重感染等高危因素，我們有理由相信ICU患者的DVT發(fā)生率絕對不低。

2、無(wú)癥狀的DVT患者有多少？

DVT的典型臨床表現是什么？這個(gè)不難。但又有多少DVT患者沒(méi)有癥狀呢？

翻閱《內科學(xué)》（第八版）：DVT的主要表現為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著(zhù)，行走后患肢容易疲勞或腫脹加重。但需注意，半數以上的下肢DVT患者無(wú)自覺(jué)癥狀和明顯體征。

《ICU患者深靜脈血栓形成預防指南》在參考了幾篇臨床研究后，明確指出：ICU患者的DVT很多是無(wú)癥狀的，DVT是ICU中一種常見(jiàn)而無(wú)癥狀的疾病。又因為患者可能被氣管插管、鎮靜了，即使患者有下肢疼痛，我們也不容易識別。

而2005年發(fā)表在JCritCare上的一篇研究顯示：抗凝治療后多普勒超聲掃描下肢DVT的檢出率是8.6%，而其中無(wú)一例臨床疑診DVT。換句話(huà)說(shuō)，這些患者看起來(lái)那么正常，不像DVT，沒(méi)有下肢水腫，沒(méi)有疼痛，沒(méi)有周徑增粗，但事實(shí)上他們偏偏都是DVT。

于是該指南推薦：應警惕ICU患者無(wú)癥狀DVT的發(fā)生（IA：高質(zhì)量證據，強推薦）

3、在ICU，D二聚體是個(gè)“雞肋”

很多內外科醫生似乎都默許這樣一個(gè)“經(jīng)典思維”：查D二聚體是為了診斷或者排除PTE（不管有無(wú)相應臨床表現）；若D二聚體升高，要警惕PTE（肺血栓栓塞癥）。后來(lái)，我們更強調D二聚體的陰性?xún)r(jià)值，認為陰性結果基本能排除PTE。

果真如此么？不是的。

我們知道D-二聚體是纖溶過(guò)程中交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，反映了機體內源性纖維蛋白溶解的過(guò)程。換句話(huà)說(shuō)，有血栓就有纖溶，有纖溶就有D二聚體，機體任何部位、方式、大小的血栓形成都可能導致D二聚體升高，絕不局限于DVT形成。

而ICU病人的多種因素如膿毒癥、手術(shù)后、創(chuàng )傷、應用抗凝藥物等都會(huì )影響D二聚體水平，毫不夸張地說(shuō)，ICU的危重病人（尤其是外科術(shù)后）其D二聚體基本上都會(huì )升高，不是么？我們都據此考慮DVT么？不是。

因此，《ICU患者VTE指南》指出：D二聚體對于診斷DVT沒(méi)有特殊的提示意義。

而如果D二聚體陰性，就一定能排除DVT了嗎？也未必。已經(jīng)不止一次有研究指出：如果患者臨床懷疑DVT（比如病人既往存在腦卒中及DVT病史，同時(shí)有心悸、呼吸困難及下肢水腫等臨床表現），即使D二聚體是陰性的，也不能排除DVT可能，必須進(jìn)一步行超聲等檢查。

2009年一項研究《Safelyrulingoutdeepvenuousthrombosisinprimarycare》表明：當臨床判斷標準評分≧4分時(shí)，即使D二聚體陰性，仍有23.5%的患者可以通過(guò)超聲檢出DVT的存在。

因此《ICU患者VTE指南》認為，D二聚體陰性并不能排除DVT。但這句話(huà)的前提是“臨床高度懷疑時(shí)”，畢竟D二聚體的主要價(jià)值還是在于能夠排除普通患者（低度可疑）DVT/PTE可能性。

另外，《急性肺血栓栓塞癥治療中國專(zhuān)家共識》（2010年）也指出：臨床低度可疑APTE（急性肺血栓栓塞癥）患者首選快速定量ELISA法測定血漿D二聚體，若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE患者此檢查（指D二聚體）意義不大，因為對于該類(lèi)患者，無(wú)論血漿D二聚體檢測結果如何，都不能排除APTE，均需進(jìn)行肺動(dòng)脈造影等手段進(jìn)行評價(jià)。

舉個(gè)例子，2015年由廣東省人民醫院急危重癥醫學(xué)部團隊發(fā)表在《中華急診醫學(xué)雜志》的一篇研究顯示：臨床懷疑肺栓塞但D-二聚體陰性的患者，而行肺CTA檢查后顯示肺栓塞達38.6%。

注：跟同行交流時(shí)，時(shí)不時(shí)就會(huì )聽(tīng)到有人喊話(huà)，都說(shuō)D二聚體正常就基本排除PTE，可我最近又遇到幾個(gè)D二聚體正常的PTE，教材是不是搞錯了？教材沒(méi)錯！《內科學(xué)》教材從來(lái)都沒(méi)有說(shuō)D二聚體正常就絕對排除PTE，只是說(shuō)：D二聚體正常時(shí)，對PTE有重要的排除診斷價(jià)值。

只是我們自己一廂情愿地認為D二聚體陰性就排除PTE罷了。

為什么這種情況下D二聚體是陰性的呢？

經(jīng)查閱資料：主要原因是患者延遲就診，而D二聚體水平受凝血酶活性及纖維蛋白生成的影響，在沒(méi)有纖溶激活的情況下可在24h內迅速下降，其次，新鮮血栓形成后，會(huì )出現機化、鈣化等病理過(guò)程，如果不及時(shí)就診（及時(shí)抽血查D二聚體），1-3周后血漿D二聚體可恢復較低水平。

由此可見(jiàn)，D二聚體并沒(méi)有我們想象的那么絕對可靠（尤其是ICU患者），升高不代表DVT，不升高也不能草率排除PTE。

臨床永遠都是復雜的，我們試圖尋找一個(gè)簡(jiǎn)單方便、又能一錘定音的指標來(lái)為我們診斷或排除一個(gè)疾病，但事實(shí)往往不盡如人意，到頭來(lái)還是得依靠臨床醫生綜合分析各項獲得到的資料從而做出決策。

4、D二聚體不行，誰(shuí)來(lái)？

多普勒超聲檢查!

正因為上述觀(guān)點(diǎn)，《ICU患者VTE防治指南》推薦：多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規檢查方法。

又因為超聲是無(wú)創(chuàng )、可多次重復操作等優(yōu)點(diǎn)，那么，我們是不是可以認為：基本上入住ICU的患者都是DVT高危，既然D二聚體不可靠，是不是所有ICU的病人都常規行深靜脈多普勒超聲篩查DVT？這個(gè)問(wèn)題留給各位同僚解答。

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