近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》，對下一步全面推進(jìn)醫保支付方式改革做出部署。6月29日，人社部醫療保險司司長(cháng)陳金甫參加人社部門(mén)戶(hù)網(wǎng)站在線(xiàn)訪(fǎng)談，就文件主要內容和社會(huì )關(guān)心的問(wèn)題進(jìn)行了解讀。醫保改革關(guān)乎廣大員工的切身利益，小編特別摘選了大家關(guān)心的6個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題以饗讀者。

　　1.深化醫保支付方式改革必須堅持“四個(gè)原則”

　　人社部：一是保障基本。這是基本醫保制度定位決定的。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高基金使用效率，著(zhù)力保障參保人員基本醫療需求，促進(jìn)醫療衛生資源合理利用，筑牢保障底線(xiàn)。

　　二是建立機制。發(fā)揮醫保第三方優(yōu)勢，建立醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風(fēng)險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進(jìn)醫療機構從規模擴張向內涵式發(fā)展轉變。

　　三是因地制宜。各地要從實(shí)際出發(fā)，充分考慮醫保基金支付能力、醫保管理服務(wù)能力、醫療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng )新，實(shí)行符合本地實(shí)際的醫保支付方式。

　　四是統籌推進(jìn)。統籌推進(jìn)醫療、醫保、醫藥各項改革，注重改革的系統性、整體性、協(xié)調性，發(fā)揮部門(mén)合力，多措并舉，實(shí)現政策疊加效應。

　　2.全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式

　　人社部：《指導意見(jiàn)》明確醫保支付方式改革的主要目標是，2017年起進(jìn)一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式。國家選擇部分地區開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點(diǎn)。到2020年，全國范圍內普遍實(shí)施適應不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

　　3.醫保支付方式改革的五大內容

　　人社部：一是推進(jìn)醫保支付方式分類(lèi)改革，實(shí)行多元復合支付方式。針對不同醫療服務(wù)的特點(diǎn)，推進(jìn)醫保支付方式分類(lèi)改革。對住院醫療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費，長(cháng)期、慢性病住院醫療服務(wù)可按床日付費；對基層醫療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門(mén)診費用，可按項目付費；探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。

　　二是重點(diǎn)推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫病種門(mén)診治療納入按病種付費范圍。建立談判協(xié)商機制，合理確定中西醫病種付費標準。

　　三是開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點(diǎn)。

　　四是完善按人頭、按床日等付費方式。推進(jìn)門(mén)診統籌按人頭付費，可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長(cháng)期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費。

　　五是強化醫保對醫療行為的監管。完善醫保定點(diǎn)協(xié)議管理，全面推開(kāi)醫保智能監控，將醫保監管從醫療機構延伸到醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為，實(shí)現監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質(zhì)量雙控制。有條件的地方醫保經(jīng)辦機構可以按協(xié)議約定向醫療機構預付一部分醫保資金，支持醫療機構運行。

　　4.醫保支付方式改革如何支持分級診療、家庭醫生、醫聯(lián)體建設等醫改重點(diǎn)工作？

　　人社部：一是開(kāi)展門(mén)診統籌按人頭付費時(shí)，主要依托基層醫療衛生機構，有條件的地區可探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。

　　二是制定總額控制指標時(shí)，要向基層醫療機構、兒童醫療機構等適當傾斜，促進(jìn)基層醫療機構和兒童醫療機構發(fā)展。

　　三是結合分級診療和家庭醫生簽約服務(wù)制度建設，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線(xiàn)；探索對縱向合作的醫療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫保總額付費，合理引導雙向轉診；將符合規定的家庭醫生簽約服務(wù)費納入醫保支付范圍，發(fā)揮家庭醫生在醫保控費方面的守門(mén)人作用。

　　5.嚴格規范基本醫保責任邊界

　　人社部：《指導意見(jiàn)》要求嚴格規范基本醫保責任邊界。基本醫保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫療服務(wù)和基本服務(wù)設施相關(guān)費用。公共衛生費用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。各地要充分考慮醫保基金、社會(huì )總體承受能力和參保人個(gè)人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。對醫保目錄內的藥品和醫療服務(wù)項目，科學(xué)合理確定醫保支付標準。

　　6.協(xié)同推進(jìn)醫藥衛生體制相關(guān)改革

　　人社部：相關(guān)部門(mén)將協(xié)同推進(jìn)醫藥衛生體制相關(guān)改革。例如，建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫保基金支撐能力相適應的宏觀(guān)調控機制，切實(shí)控制費用過(guò)快增長(cháng)。提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫療機構醫學(xué)檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開(kāi)機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開(kāi)，接受社會(huì )監督，并為參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績(jì)效考核和收入分配機制。規范和推動(dòng)醫務(wù)人員多點(diǎn)執業(yè)。