當前糖尿病在全球大流行，從富裕的工業(yè)化國家蔓延到亞洲、拉丁美洲和非洲的新興經(jīng)濟體；中國和印度等中、低收入國家的2型糖尿病人數不斷增加。糖尿病易感性存在人群差異；同時(shí)，來(lái)自中低收入國家的人群移民到發(fā)達國家后具有更高的糖尿病易感性。與白種人相比，來(lái)自韓國、太平洋島嶼、南亞和菲律賓的移民定居在歐美后其糖尿病易感性更高。雖然肥胖及其相關(guān)胰島素抵抗以及遺傳因素被認為是2型糖尿病風(fēng)險的決定因素，但最近的證據表明，β細胞功能的早期喪失在2型糖尿病發(fā)病機制中起著(zhù)更重要的作用，特別是南亞和東亞的非肥胖個(gè)體。

　　1.全球糖尿病患病率或被低估

　　來(lái)自中國的全國糖尿病調查結果顯示，≥20歲中國成年人的糖尿病患病率從1980年的1％升至2007-2008年的9.7％，2010年為11.6％。2016年，一項匯總了751項研究（來(lái)自146個(gè)國家的4372000名成年人）數據的分析估計，全球成年人糖尿病患者人數從1980年的1.08億增至2014年的4.22億，同期全球年齡標化糖尿病患病率也大幅上升，男性從4.3%升至9.0％，女性從5.0％升至7.9％。而且，與高收入國家相比，低、中收入國家的成年人糖尿病患病率及患病人數增加更快。2014年，東亞和南亞的絕對患病人數最多，增幅也最大。

　　然而，該匯總數據中的糖尿病患病率是單純根據空腹血糖分析的。因此，作者可能低估了2型糖尿病的總人數。歐洲/亞洲糖尿病流行病學(xué)及診斷標準合作分析（DECODE/DECODA）研究表明，單純依據空腹血糖僅診斷出68%的歐洲新發(fā)糖尿病患者以及55％的亞洲新發(fā)糖尿病患者。在中國全國糖尿病調查中，46.6％的未診斷糖尿病患者僅存在口服葡萄糖耐量試驗2h血糖升高。考慮到餐后高血糖是早相胰島素分泌β細胞功能障礙的特征變化，口服葡萄糖耐量試驗2h血糖檢測應該對于亞洲人診斷糖尿病更為敏感。因此，全球糖尿病的真實(shí)估算患病率應該高于來(lái)自這個(gè)匯總分析的數據。

　　2.不同種族的糖尿病表型有所差異

　　雖然所有的人類(lèi)種族都面臨著(zhù)2型糖尿病風(fēng)險，但某些種族人群可能具有極強的2型糖尿病遺傳傾向。美國7414名亞裔美國人和140291名非西班牙裔白人成年人的分析表明，亞洲印第安人、中國人和菲律賓人較非西班牙裔白人發(fā)生糖尿病的可能性更高。據推測，與其他種族/民族相比，亞洲人每單位BMI的肥胖程度較高，其BMI處于較低水平時(shí)2型糖尿病風(fēng)險就已升高。

　　最近一項研究發(fā)現，β細胞功能障礙在非肥胖受試者中對糖尿病的貢獻更為顯著(zhù)，胰島素抵抗則增加了肥胖受試者的高血糖，這支持了Unnikrishnan等在文章所提到的Narayan假說(shuō)。

　　Narayan認為，對于某些人群（如亞洲印第安人），胰島β細胞快速喪失與胰島素抵抗在糖尿病發(fā)生發(fā)展中重要性幾乎同等重要。他通過(guò)比較表型差異明顯的兩類(lèi)“印第安人”提出了一個(gè)新穎的觀(guān)點(diǎn)：來(lái)自美國亞利桑那州的PIMA印第安人通常表現為肥胖、嚴重胰島素抵抗和高胰島素血癥；而亞洲印第安人相對較瘦且多為嚴重的胰島素分泌減少。據此，Narayan提出可能有兩種不同的2型糖尿病亞型的假說(shuō)：PIMA印第安人樣的表型為“2A型”，特征是明顯肥胖、胰島素抵抗和相對較好的β細胞功能；亞洲印第安人樣的表型為“2B型”，特征在于瘦體重和更嚴重的β細胞功能障礙。兩種亞型的治療方法可能不同，前者主要是胰島素增敏劑，后者胰島素促分泌劑為主。

　　此外，來(lái)自中國全國糖尿病調查抽取樣本的遺傳學(xué)研究顯示，具有較高遺傳風(fēng)險評分的2型糖尿病患者較瘦或β細胞功能較差。因此，Unnikrishnan等建議進(jìn)一步研究2型糖尿病，重新評估不同表型患者的治療流程。

　　3.糖尿病防治：社會(huì )+個(gè)體層面干預

　　改變不健康生活方式因素（如不活動(dòng)和肥胖）是減少2型糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生率的重要策略。中國大慶糖耐量受損（IGT）和糖尿病研究、芬蘭糖尿病預防研究（DPS）和美國糖尿病預防計劃（DPP）等多項隨機臨床試驗表明，有效的生活方式干預策略（膳食改善和增強體力活動(dòng)）可以預防或延緩IGT的高危成人進(jìn)展為2型糖尿病。此外，大慶IGT和糖尿病研究等研究表明，對于IGT的受試者，胰島素抵抗越嚴重，單純生活方式改變在預防IGT進(jìn)展為糖尿病方面的獲益越小，即使生活方式改變能夠明顯改善胰島素敏感性。

　　從公共衛生的角度來(lái)看，生活方式干預措施，包括增加體力活動(dòng)和健康飲食，是延緩IGT人群進(jìn)展為2型糖尿病的一種有效、安全的方法。英國國家衛生服務(wù)局于2016年推出了全球首個(gè)國家層面的一級預防計劃，美國在確定糖尿病趨勢方面也取得了長(cháng)足進(jìn)展。下一個(gè)重大挑戰是在中國和印度等人口最多的發(fā)展中國家，將證據轉化為人群層面上的干預措施。

　　生活方式改變是干預的基石，從醫療衛生專(zhuān)業(yè)角度來(lái)說(shuō)，篩選和識別高危個(gè)體、啟動(dòng)早期干預以減緩或甚至逆轉個(gè)體病情進(jìn)展至關(guān)重要。同時(shí)，還需要更詳細和實(shí)用的心臟代謝風(fēng)險分期工具，以及更多關(guān)于改變糖尿病進(jìn)展自然軌跡的最有效和經(jīng)濟的方法。除了治療性生活方式改變外，短期強化胰島素治療、代謝手術(shù)和口服藥物（包括二甲雙胍和噻唑烷二酮類(lèi)）均可有效延緩或逆轉糖尿病前期或新診斷的2型糖尿病的進(jìn)展。重要的是：明確2型糖尿病的異質(zhì)性并根據不同人群之間的種族差異確定針對性治療路徑（圖1）是糖尿病防治的策略保證。

　　哪些亞組可以從改變生活方式和（或）不同的藥物/手術(shù)中獲益？β細胞功能改善和2型糖尿病臨床緩解的益處能持續多久？所有這些問(wèn)題都超出了目前或多或少“一刀切”的做法，需要從各個(gè)緯度（人群、個(gè)體、時(shí)間點(diǎn)、干預手段等等）找到糖尿病防治的杠桿點(diǎn)，也只要如此，才能迎來(lái)糖尿病流行得到控制的“拐點(diǎn)”。有了這些緯度的綜合評估，對個(gè)體來(lái)說(shuō)應該是掌握了糖尿病防治“芝麻開(kāi)門(mén)”式的密碼。