為了與現有心臟病學(xué)會(huì )降脂指南進(jìn)行區分，近日兩內分泌協(xié)會(huì )頒布了新的血脂管理指南，這些指南重拾了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標值，而且首次定義了一種“極端風(fēng)險”患者分類(lèi)，并建議此類(lèi)患者的LDL-C降至55mg/dL以下。

　　這些由美國內分泌醫師協(xié)會(huì )（AACE）和美國內分泌學(xué)會(huì )（ACE）聯(lián)合頒布的指南于4月份發(fā)表在《內分泌實(shí)踐》雜志。來(lái)自佛羅里達邁阿密大學(xué)米勒醫學(xué)院的PaulSJellinger教授表示，所有的新興數據都在顯示，無(wú)論患者的基線(xiàn)LDL如何，LDL的水平越低越好。也正是這些數據促使AACE和ACE做出了跟美國心臟協(xié)會(huì )/美國心臟病學(xué)會(huì )2013指南（放棄目標值轉而強調4種人群接受不同強度的他汀治療）不同的推薦。

　　AACE/ACE現在推薦，極端風(fēng)險個(gè)體的LDL目標值為<55mg/dL，極高危個(gè)體為<70mg/dL，高/中危個(gè)體為<100mg/dL，低危個(gè)體為<130mg/dL。Jellinger強調道，降脂目標值的作用是非常非常大的，它們對患者和醫生來(lái)說(shuō)都是很有效的督促。降糖治療有HbA1c目標值，降壓治療有血壓目標值，那為什么降脂卻沒(méi)有目標值呢？強有效的證據顯示，患者的LDL越低，其結局就越好。實(shí)際上，AACE/ACE在血脂管理中也從未放棄LDL目標值，因為它們在以往指南中占據了重要地位。

　　但是，ACC/AHA指南的聯(lián)合作者JenniferGRobinson辯解稱(chēng)，AACE/ACE繼續使用LDL-C和其他血脂目標值并不見(jiàn)得是件好事。盡管LDL可能是越低越好，但這還與降脂的方式及患者群體相關(guān)。使用LDL臨界值并考慮潛在的凈獲益是更好的個(gè)體化降脂策略。

　　一、5種群體的目標值

　　AACE/ACE指南將患者分為了5個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險組。

　　1.極端風(fēng)險目標值：LDL<55mg/dL，非HDL<80mg/dL，載脂蛋白B(apoB)<70mg/dL

　　LDL-C<70mg/dL后仍有進(jìn)展性ASCVD（包括不穩定性心絞痛）的患者；

　　確診心血管病的糖尿病、3/4期慢性腎病和雜合子家族性高膽固醇血癥（HeFH）患者；

　　ASCVD早發(fā)病史（男性＜55歲，女性＜65歲）；

　　2.極高危目標值：LDL<70mg/dL，非HDL<80mg/dL，載脂蛋白B<80mg/dL

　　有ACS或因近期因ACS住院的患者；

　　攜帶一個(gè)或多個(gè)風(fēng)險因素的糖尿病或3/4期慢性腎病患者；

　　HeFH；

　　3.高危目標值：LDL<100mg/dL，非HDL<130mg/dL，載脂蛋白B<90mg/dL

　　10年風(fēng)險10%~20%且攜帶兩個(gè)或更多風(fēng)險因素的患者；

　　無(wú)其他風(fēng)險因素的糖尿病或3/4期慢性腎病患者；

　　4.中危患者與高危患者目標值相同

　　10年風(fēng)險不足10%且攜帶兩個(gè)或更多風(fēng)險因素的患者；

　　5.低危目標值：LDL<130mg/dL，非HDL<160mg/dL，載脂蛋白B不相關(guān)

　　無(wú)風(fēng)險因素的患者。

　　為計算患者的10年風(fēng)險，AACE/ACE指南推薦使用4種計算公式中的一種：弗雷明漢風(fēng)險評估模型、MESA10年ASCVD風(fēng)險分層計算器、雷諾茲風(fēng)險評分（包考慮了hs-CRP和早發(fā)ASCVD家族史）；對于2型糖尿病患者，使用聯(lián)合王國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）風(fēng)險工具。

　　在A(yíng)ACE年會(huì )的一次新聞發(fā)布會(huì )上，Jellinger教授與聯(lián)合作者YehudaHandelsman回顧了支持其最新指南的證據，包括支持采用目標值的最新數據。

　　2014年的IMPROVE-IT研究再次證實(shí)，嚴格的降脂治療可以為極高危或極端風(fēng)險患者帶來(lái)獲益。而在此之前，已有多項meta分析也指明了這一方向，包括2010年膽固醇治療實(shí)驗合作和在2014年入選8個(gè)前瞻性他汀隨機試驗的meta分析，均顯示LDL-C降至≤50mg/dL是有益的。

　　2017年3月份，FOURIER試驗發(fā)現PCSK9抑制劑evolocumab聯(lián)合他汀治療可使LDL-C的平均水平降至30mg/dL，減少了主要心血管事件的發(fā)生率，但沒(méi)有減少心血管或全因死亡率。

　　二、FOURIER是重要印證

　　FOURIER試驗以一種重要的方式證明了AACE/ACE指南的正確性。

　　Jellinger教授認為FOURIER是一次“界外本壘打”，但是“大滿(mǎn)貫”仍需要長(cháng)期數據證實(shí)死亡獲益。另一方面，Robinson教授認為，盡管他汀聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑可以進(jìn)一步降低風(fēng)險，但沒(méi)有試驗比較不同目標值的滴定。

　　三、經(jīng)濟有效性

　　AACE/ACE文件還討論了不同降脂策略的經(jīng)濟有效性。總體來(lái)說(shuō)，證據顯示他汀在中高危患者或LDL≥190mg/dL患者一級和二級預防中的經(jīng)濟有效性都不錯。美國沒(méi)有評估依折麥布聯(lián)合他汀治療的經(jīng)濟有效性，只有來(lái)自加拿大和英國的研究證實(shí)了依折麥布的經(jīng)濟有效性。

　　Handelsman教授表示，在指南新定義的極端風(fēng)險群體中，心血管事件風(fēng)險為10%~14%每年，5年風(fēng)險達到45%~50%。因此他相信，聯(lián)合治療在極端風(fēng)險患者中尤其能夠體現經(jīng)濟有效性。看看這些患者的治療成本，挽救他們的生命需要昂貴的費用，維持其生命的費用可能更貴。

　　Robinson教授表達了不同觀(guān)點(diǎn)，他認為大多數患者加用依折麥布后LDL-C不會(huì )降至<55mg/dL以下，除非基線(xiàn)水平低于<65mg/dL。可能100多例患者治療5年才能預防1起事件。加用PCSK9抑制劑可能預防更多的事件，但基于現有的藥價(jià)，沒(méi)有哪一風(fēng)險水平的患者使用這些藥物后可達到經(jīng)濟有效性。