對于院內制劑，在筆者印象中最深的應該就是首都兒科研究所的膚樂(lè )霜了。

　　去過(guò)首都兒研所的朋友除了對于壯觀(guān)的人山人海的排隊景象記憶深刻外，還有的就是對于取藥和掛號處：每張處方只能開(kāi)5支“膚樂(lè )霜”的規定記憶深刻，由于效期只有1年，通常買(mǎi)到手里已經(jīng)過(guò)了4~5個(gè)月，所以每個(gè)2~3個(gè)月就要趕上出差的機會(huì )去北京首都兒科研究所去開(kāi)上5支。雖然網(wǎng)上有代購，但是真偽難辨，仿品眾多。

　　原來(lái)醫改看安徽、福建，隨著(zhù)王賀勝調任中央醫改辦副主任后，天津醫改動(dòng)向逐漸成為國家醫改的風(fēng)向標。

　　在2017版國家醫保目錄剛剛落地后不足一個(gè)月，天津出臺的647種醫療機構院內制劑的醫保支付標準出臺，釋放出了一個(gè)重要的信號。

　　熟悉天津醫療市場(chǎng)的朋友都知道：醫保異名庫，難住了多少制藥企業(yè)。熟悉這個(gè)制度的醫藥界同道都有感覺(jué)：這個(gè)制度，在幾年前儼然有了醫保支付價(jià)的雛形。

　　在福建瘋狂的醫保支付價(jià)出臺前，天津的醫保2017年1月4日悄然出臺了急搶救藥的議價(jià)結果，在這個(gè)結果中，對于臨床確實(shí)急需緊缺的治療藥物，醫保支付價(jià)格都有了很大程度的提高，特別是對于急救藥物的緊缺程度，比如年初發(fā)生斷貨的：魚(yú)精蛋白注射液，支付價(jià)格從9.16，提高到了50元。

　　這樣的結果充分打破了一個(gè)怪圈：有療效的治療藥品越招標越降價(jià)，越降價(jià)越?jīng)]有利潤，企業(yè)越不愿意生產(chǎn)的怪圈。

　　只有一個(gè)產(chǎn)業(yè)有了正常的利潤，才能成為一個(gè)可以發(fā)展的行業(yè)。所以除了通過(guò)招投標的方式合理的壓掉水分之外，對于醫藥產(chǎn)業(yè)還需要從從經(jīng)濟杠桿上給予支持。

　　產(chǎn)品優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，才符合國家“供給側”改革的產(chǎn)業(yè)調整需要。

　　天津此舉，要比瘋狂的福建，更符合發(fā)展市場(chǎng)規律。

　　對待高漲的藥價(jià)，除了優(yōu)化招標環(huán)節外，還需要撥亂反正，市場(chǎng)上真正需要的有治療意義的藥品保證供應了，企業(yè)有合理的利潤了，那些可用可不用的輔助藥品才會(huì )真正被邊緣化。畢竟對于醫生來(lái)說(shuō)，療效才是最重要的考慮因素。

　　而前天出臺的院內制劑的醫保支付標準，不亞于一聲驚雷，給全體醫藥人開(kāi)了另一扇門(mén)。

　　原先的院內制劑存在的問(wèn)題：

　　1、只能在本醫療機構內處方使用，患者購買(mǎi)不易。

　　2、產(chǎn)量較低，生產(chǎn)成本高，由于長(cháng)期缺乏調價(jià)機制，導致零售價(jià)格較低，很多醫院基本上是虧本在生產(chǎn)。很多患者無(wú)法醫保報銷(xiāo)。這些都限制了原來(lái)院內制劑的使用。

　　3、原先國內的很多藥品特別是中成藥，都是從院內制劑轉化正式的藥品文號。例如，用于冠心病心絞痛治療的“寬胸氣霧劑”就是源自北京西苑醫院的院內制劑“寬胸丸”。國家2006年后審批新藥嚴格，審批困難，現有的院內制劑又難以形成規模效應，知識的價(jià)值難以體現。嚴重挫傷了醫生研發(fā)新藥的的積極性。

　　▍本次醫改改變如下：

　　1、分級診療的推行，醫院開(kāi)始集團化，在上級醫院治療、在下級醫院康復，那么院內制劑不限于一家醫院來(lái)處方，在整個(gè)醫院集團內使用。很可能在網(wǎng)絡(luò )內的社區醫院都可以使用原先在大醫院才能處方的優(yōu)質(zhì)的院內制劑藥品。

　　2、原先虧本院內制劑，現在出臺醫保支付標準，一方面合理的漲價(jià)，讓醫院有積極性生產(chǎn)院內制劑，另一方面院內制劑可以廣泛性報銷(xiāo)（社區醫院也可以報銷(xiāo)）使民眾受益。如果2年后實(shí)現醫保漫游，外地患者是否在天津本地處方院內制劑，也可以報銷(xiāo)？市場(chǎng)越大、生產(chǎn)規模越大、成本越低。醫院制劑進(jìn)入良性發(fā)展的道路

　　3、院內制劑的支持應用，為醫生的科研研發(fā)新藥提供了動(dòng)力。即使不能報批號，那么做一個(gè)有格調的院內制劑也是一個(gè)很好的選擇。而企業(yè)來(lái)說(shuō)篩選新產(chǎn)品也可以轉向成功的院內制劑，降低了研發(fā)的風(fēng)險。醫生的知識價(jià)值進(jìn)一步得到釋放。

　　試想一個(gè)院內制劑可以年銷(xiāo)售千萬(wàn)，如果真的開(kāi)發(fā)上市，那么幾乎會(huì )是穩賺不賠的生意。

　　4、從醫院的經(jīng)營(yíng)考慮。費零差率后如何增加醫院的合法收入，變成每個(gè)院長(cháng)最關(guān)注的問(wèn)題，那么院內制劑會(huì )不會(huì )成為地方性科研型醫院的另一個(gè)收入來(lái)源。

　　5、MAH后，藥品代加工產(chǎn)業(yè)發(fā)展，受益的是大型制藥企業(yè)；醫院制劑的需求擴大，對于專(zhuān)注于精益化生產(chǎn)的區域性中小型制藥企業(yè)的轉型提供了機會(huì )。

　　▍當然也有不好的消息：

　　1、沒(méi)有進(jìn)入2017版國家醫保的目錄的廠(chǎng)家，本想布局省級目錄增補。怎奈半路殺出程咬金。現有情況下，除了增補醫保目錄外，各省必定要跟進(jìn)院內制劑的醫保目錄增補和落地。各大醫院的領(lǐng)導和專(zhuān)家勢必力挺本地的醫院制劑納入醫保報銷(xiāo)范圍，而醫保資金的規模又不可能無(wú)限制的擴大。各省乙類(lèi)目錄15%的增補份額本就競爭激烈，進(jìn)入后。支付比例降低（尤其是中成藥）企業(yè)盈利狀況堪憂(yōu)。

　　2、配方顆粒企業(yè)。中醫本就有傳方不傳量的傳統。原先中藥方劑配方的知識產(chǎn)權保護是乏力的，也沒(méi)有經(jīng)濟利益的保護動(dòng)力，而現在情況下，有個(gè)人獨特方劑的醫院和醫生會(huì )更愿意通過(guò)開(kāi)發(fā)院內制劑，來(lái)把自己辛苦搜集的方子傳承下去。而不是把辛苦的方子做成顆粒的配比表，毫無(wú)保留的被各家配發(fā)顆粒企業(yè)使用下去。