許多人都有過(guò)這樣的感受：去醫院看病之前，永遠不知道會(huì )花多少錢(qián)。直到交完醫藥費，才會(huì )因為一個(gè)感冒就花了上千元而唏噓不已，更不用提動(dòng)輒上萬(wàn)元的手術(shù)費。

　　不過(guò)，這種情況以后可能會(huì )有所改善。

　　今年2月，財政部、人社部、國家衛計委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強基本醫療保險基金預算管理發(fā)揮醫療保險基金控費作用的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，要求實(shí)施基本醫療保險支付方式改革。

　　北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授劉國恩指出，醫療體制改革的關(guān)鍵核心在于支付手段的改革，通過(guò)此改革，能夠統一醫方和患方的利益，讓醫保能夠更好地發(fā)揮控費的作用。

　　新版醫保目錄出臺后，最新版的國家醫保支付標準也將于近期公布。有消息稱(chēng)，2017年我國將全面推進(jìn)醫保支付方式改革，在縣級公立醫院和試點(diǎn)城市公立醫院全面推進(jìn)按病種付費、按人頭付費和總額預付等復合付費方式改革。

　　“后付制”弊端

　　直到左眼視力幾乎為零的時(shí)候，馮穎(化名)才不得不來(lái)北京看病，之前在河北老家，醫生讓她吃了一個(gè)月的藥，但沒(méi)有任何效果。

　　來(lái)北京之后她才知道，她的病是眼底黃斑裂孔，沒(méi)有任何藥物對之有效，唯一的辦法就是手術(shù)，但是手術(shù)需要多少錢(qián)，沒(méi)有人告訴她。

　　生活拮據的馮穎，來(lái)北京前東拼西湊了1萬(wàn)元錢(qián)，到了醫院之后才知道光住院押金就要14000元，馮穎趕緊給女兒打電話(huà)湊錢(qián)。

　　馮穎的情況并不少見(jiàn)，和馮穎一樣，很多人直到看完病，才知道需要交多少醫藥費。

　　這種情況，和我國的醫保支付方式有一定關(guān)系。

　　目前，我國廣泛應用的醫保支付方式為按服務(wù)項目付費，即“對醫療服務(wù)過(guò)程中所涉及的每一服務(wù)項目制定價(jià)格，病人在享受醫療時(shí)逐一對服務(wù)項目付費或計費，然后由保險機構向病人或者醫療機構支付”。

　　“按項目付費屬于‘后付制’，即先發(fā)生服務(wù)，然后再付費，其最大的優(yōu)點(diǎn)就是簡(jiǎn)便。”解放軍總醫院原院長(cháng)朱士俊在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)。

　　也就是說(shuō)，如果把醫院比作餐館，由于醫療服務(wù)專(zhuān)業(yè)門(mén)檻較高而導致信息不對稱(chēng)，點(diǎn)餐權實(shí)際上由伙計(醫生)行使。

　　按項目收費模式下，點(diǎn)一盤(pán)菜給一盤(pán)的錢(qián)，同時(shí)，伙計收入與餐館收入掛鉤，誘導伙計給顧客(患者)所點(diǎn)菜品有時(shí)遠超實(shí)際需要。

　　而按病種付費相當于自助餐，就餐費用定額，伙計和餐館都不愿意給患者送去過(guò)多菜品(過(guò)度診療、多開(kāi)藥、多檢查)。

　　北京市一家三甲醫院的醫生告訴法治周末記者，醫療服務(wù)存在不確定性，也就是同一個(gè)藥用在不同人身上，效果也不同，所以與之相對的醫療服務(wù)也就存在不確定性。

　　“如果按服務(wù)來(lái)支付醫院費用，那醫院就會(huì )有過(guò)度使用診療服務(wù)的沖動(dòng)和動(dòng)力。”上述醫生說(shuō)，因此，在采購藥品時(shí)，醫院可能會(huì )更傾向選擇貴的、進(jìn)口的藥品。

　　從“后付”到“預付”

　　而與“后付制”相反的一種醫保支付方式為“預付制”。

　　根據計算方法的不同，預付制又可分為：按總額預付費、按人頭預付費、按服務(wù)單元預付費、按病種預付費。

　　朱士俊指出，“預付制”所帶來(lái)的一個(gè)好處就是能把醫療成本降到最低。

　　按疾病診斷相關(guān)分組付費的概念最早是由美國學(xué)者在20世紀70年代提出來(lái)的。

　　患者接受的治療與患者的病情有關(guān)而與醫院的特性無(wú)關(guān)；每個(gè)患者因其年齡、性別、主要和次要診斷以及合并癥、并發(fā)癥等因素的不同而消耗不同的資源。

　　因此，它采用量化的辦法，通過(guò)大量的臨床數據，核算出每種條件下資源消耗的數值，從而決定應該給醫院多少補償。

　　2007年，德國在所有醫院中推廣DRG(疾病診斷相關(guān)組)，實(shí)行按病種付費，之后，德國750家醫院的平均醫療費降低了35%；平均住院時(shí)間降低了30%。

　　據介紹，這種付費方式目前在多個(gè)國家取得了很好的效果，能夠做到對多數病種費用的準確核算。

　　法治周末記者了解到，目前，我國已經(jīng)在多地試點(diǎn)實(shí)行“預付制”付費方式。其中，上海、海南、昆明等地實(shí)行了總額預付；北京、安徽等地實(shí)行了按病種預付。

　　以北京市為例，早在2012年，由北京市組織、北醫三院牽頭開(kāi)始探索按病種分組付費(DRGs)的支付方式。

　　不過(guò)，這種控費方式在地方試點(diǎn)中已經(jīng)出現了推諉病人的狀況。曾經(jīng)有醫生在微博抱怨控費標準制定的不夠合理，難以適應實(shí)際需要。

　　“從國際經(jīng)驗來(lái)看，沒(méi)有十全十美的醫保支付方式。一種方式有其長(cháng)處就必有其短處，最重要的是權衡利弊，探索如何在保障醫保、醫院、病人這三者之間正常利益關(guān)系的同時(shí)，維持醫療服務(wù)質(zhì)量和費用的平衡。”朱士俊說(shuō)。

　　據了解，2017年，按病種收費將擴大范圍。

　　2017年1月16日，國家發(fā)改委、國家衛計委和人社部三部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)按病種收費工作的通知》，要求城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)地區，2017年年底前實(shí)行按病種收費的病種不少于100個(gè)。

　　下一個(gè)重要目標

　　關(guān)于醫保支付的改革，早在2011年、2012年，相關(guān)部門(mén)就相繼印發(fā)了兩個(gè)文件進(jìn)行指導，分別為《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)基本醫療保險支付方式改革的意見(jiàn)》和《關(guān)于開(kāi)展基本醫療保險付費總額控制的意見(jiàn)》。

　　上述兩個(gè)文件，明確提出要在總額控制基礎上，結合門(mén)診統籌開(kāi)展探索按人頭付費，結合住院門(mén)診大病的保障探索按病種付費，建立和完善基本醫療保險經(jīng)辦機構和醫療機構的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制。

　　國家衛計委體改司司長(cháng)梁萬(wàn)年在一次會(huì )議上介紹，目前，全國85%的統籌地區開(kāi)展了付費總額控制，并且將它納入到基本醫療保險的定點(diǎn)協(xié)議里進(jìn)行管理。超過(guò)70%的統籌地區開(kāi)展了按病種付費，35%的統籌地區開(kāi)展按服務(wù)單元付費，主要是按床日付費，24%的統籌地區開(kāi)展了按人頭付費的探索。

　　“改革后，有的是按照人頭、有的是按照病種、有的是按照床日，預付給醫院，實(shí)行超支合理分擔、結余留用的政策。讓醫院和醫生迸發(fā)了內在的控費動(dòng)力。”梁萬(wàn)年說(shuō)。

　　2016年11月，國務(wù)院公布《深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的若干意見(jiàn)》，其中特別提出“應全面推進(jìn)支付方式改革”。

　　改革將逐步減少按項目付費，完善醫保付費總額控制，推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合型付費方式，鼓勵實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRGs)方式，逐步將醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務(wù)。

　　業(yè)內專(zhuān)家指出，隨著(zhù)我國在基本醫保覆蓋率上取得全面突破，如何控制醫療費用的快速增長(cháng)、提高供方效率就成為了醫改的下一個(gè)重要目標。