深化醫改的關(guān)鍵突破點(diǎn)在什么地方？我們看到我們2009年開(kāi)始的新醫改，我們在醫保的改革方面確實(shí)取得了非常大的成功，今天好幾位學(xué)者也講到了，我覺(jué)得醫保改革成為新醫改的一個(gè)突破口。我們在醫藥領(lǐng)域的改革始終是藥品流通環(huán)節和藥價(jià)不斷的有一些改革的措施，降價(jià)，也是醫改以來(lái)當中很突出的一個(gè)內容。公立醫院改革試點(diǎn)從縣開(kāi)始慢慢在擴大范圍。

　　我自己想問(wèn)的問(wèn)題，就是我們是不是找到了醫改的核心？我們現在面臨著(zhù)其他領(lǐng)域的改革，要從需方突破到供方的改革，也就是說(shuō)，從增量的改革到存量的改革。增量改革相對來(lái)說(shuō)沒(méi)有太大的涉及到利益的再分配，所以相對來(lái)說(shuō)阻力有一點(diǎn)小。但是存量的改革是一個(gè)利益再分配，就要動(dòng)奶酪了。其實(shí)任何國家的醫改都是一個(gè)難題，很大程度上，任何國家的醫改都要涉及到利益再分配。我們所謂的改革進(jìn)入深水區，也就是要動(dòng)的存量，要涉及到利益再分配。

　　“十三五”的醫改規劃我覺(jué)得非常好，里面有非常多的亮點(diǎn)。我自己覺(jué)得這當中我們講到體制和機制的改革是一個(gè)重點(diǎn)，我把規劃上對于三醫當中的一些改革要點(diǎn)羅列了一下，這是我們看到的。

　　醫療服務(wù)的領(lǐng)域當中，我自己覺(jué)得有兩個(gè)比較嚴重的問(wèn)題：一個(gè)是我們醫生人才的短缺和醫生資源浪費的矛盾長(cháng)時(shí)間的存在；二是我們的醫療資源和服務(wù)倒金字塔的狀況，就是我們現在講的分級診療要想解決的問(wèn)題。

　　我們看一些數據，就是我們看世界上的十個(gè)人口大國醫生和人口的比重，中國恰巧是在當中，我們比上不足，比下有余。比巴西、墨西哥這兩個(gè)發(fā)展中國家醫生人口比要低，比另一個(gè)人口大國發(fā)展中國家印度來(lái)看，我們的數據要高了一倍，似乎從這個(gè)情況來(lái)看，中國醫生的短缺情況還可以。這是我昨天來(lái)之前剛剛拿到的2016年衛計委統計的數據，我看了一下，就是咱們有251萬(wàn)的職業(yè)醫生，不包括助執業(yè)醫生。從醫生的教育背景的比重可以看到，本科+研究生現在略夠一半，56%。也就是說(shuō)，在中國目前還有100多萬(wàn)的醫生具有本科以下的教育水平，具有大專(zhuān)、中專(zhuān)、高中和高中以下，這種情況還是挺嚴重的。咱們跟印度比，印度所有的醫生都是本科以上的。所以咱們中國的醫生比例比印度高了一倍，但是同質(zhì)量的醫生來(lái)比的話(huà)，接近一半的醫生減去跟印度來(lái)比的話(huà)，我們本科以上的醫生和人口比，和印度的比重是差不多的。中國的經(jīng)濟發(fā)展水平比印度要高很多，也就是說(shuō)，比較合乎質(zhì)量的醫生在中國的短缺情況要超過(guò)了印度。我們跟美國比，美國所有的醫生都是研究生以上的水平，我們只有12%，這樣醫生的水平跟美國比，高質(zhì)量的醫生占人口比是少得可憐。

　　醫療資源倒金字塔的狀況，從2014年的數據來(lái)看，三級醫院占了8%，三級醫院門(mén)診量是47%，占了住院病人的數目是41%。也就是說(shuō)，我們以8%的醫院份額，實(shí)際上提供了醫療服務(wù)市場(chǎng)差不多一半的份額。

　　再來(lái)看醫療市場(chǎng)的比重，這是國家衛計委去年1到4月的數據，我們總的醫院總量已經(jīng)增加到2.8萬(wàn)家了，我們的公立醫院第一次從醫院的數量上低于民營(yíng)醫院，我們公立醫院只占46%，民營(yíng)醫院第一次開(kāi)始在數量上超過(guò)了公立醫院。但公立醫院基本上還是占有醫療服務(wù)市場(chǎng)85%上下的份額。公立醫院擁有了大量的醫生資源、藥品的資源和檢查的資源。

　　我們說(shuō)一個(gè)醫院包括四個(gè)方面，醫院、醫生、藥品、檢查，我們是牢牢的結合在一起，很多國家這四個(gè)資源在一定程度上是分裂的，不是百分之百的分裂，但是一定程度上是屬于四個(gè)不同的所有者，所以這個(gè)資源是很容易做優(yōu)化組合和分配。在我們國家，這四個(gè)資源牢牢在一起，醫院的服務(wù)虧本，醫生的服務(wù)虧本，就有可能通過(guò)用藥來(lái)養醫，用檢查來(lái)養醫。我們取消了15%的藥品加成，檢查的份額就開(kāi)始上升了。

　　這個(gè)情況為什么長(cháng)期改變不了呢？有七個(gè)政策工具，包括市場(chǎng)準入規則、我們的衛生規劃、醫院對醫生的評級、編制、科研經(jīng)費、醫保覆蓋、定價(jià)。這七個(gè)政策工具我們看到已經(jīng)開(kāi)始發(fā)生變化了，定價(jià)我們國家發(fā)改委開(kāi)始了對藥品和服務(wù)價(jià)格的變化。這個(gè)當中怎么對于公立醫院和民營(yíng)醫療一視同仁，建立一個(gè)科學(xué)的準入門(mén)檻，這些政策我們已經(jīng)開(kāi)始出臺了，書(shū)面上的政策落地執行每個(gè)地區差別很大，有很多政策寫(xiě)得很好，怎么使政策最后能夠落地非常重要。今天有很多人講到政策，最后怎么評價(jià)，怎么落實(shí)，看看到底有沒(méi)有落實(shí)，不是光有一個(gè)文件就可以解決的。

　　有三條解決出路，就不展開(kāi)講了，我自己覺(jué)得就是怎么解放醫生的勞動(dòng)生產(chǎn)力，包括公立醫院法人治理的結構改革，公立醫院所有制的改革，這三條當中，一條會(huì )比一條更加難，公立醫院所有制的改革是最艱難的。

　　我們可以看到，美國醫生行醫的類(lèi)別，美國的醫生差不多是20%的醫生是屬于醫院的雇員，80%的醫生是作為自由職業(yè)者的。這個(gè)數據我覺(jué)得比較有意思，就是OECD經(jīng)合組織國家醫生收入的方式，這個(gè)上面說(shuō)的多數少數，就是說(shuō)在這個(gè)國家當中，拿工資的醫生是占了少數還是多數，背后反映的是醫生的就業(yè)方式。如果你是拿工資的，說(shuō)明你是一個(gè)雇員的方式來(lái)就業(yè)的，不拿工資的話(huà)說(shuō)明你是一個(gè)自由職業(yè)者。所以我們可以看到，OECD14個(gè)國家在這里，拿工資的醫生占多數的情況是少數。也就是說(shuō)，醫生自由職業(yè)為主的情況，在這些國家這是一個(gè)主流。我們再把全科和專(zhuān)科醫生區別來(lái)看的話(huà)我們發(fā)現一個(gè)現象，就是說(shuō)全科醫生在更多的國家是以自由職業(yè)為主的，反而倒是專(zhuān)科醫生在比較多一些的國家可能是成為雇員的方式。這個(gè)我覺(jué)得和我們經(jīng)常國內講的情況是不太一樣的。

　　我們經(jīng)常講的理論，說(shuō)政府要來(lái)提供基本的服務(wù)，但并不是簡(jiǎn)單的說(shuō)，基本的服務(wù)就是應該政府來(lái)辦的，而把高端的服務(wù)應該讓給市場(chǎng)。我們講英國的全科醫生很好，但是我們沒(méi)有看到英國的全科醫生大多數自由職業(yè)者，少數的醫生是作為公立醫院政府的雇員來(lái)行醫的。所以全科醫生為什么可以自由職業(yè)為主的話(huà)，這個(gè)值得我們考慮。我覺(jué)得一個(gè)是他和專(zhuān)科比，他的工作性質(zhì)的原因，專(zhuān)科醫生需要依靠設備、大型技術(shù)，更依賴(lài)于大型的醫院。而全科醫生對這個(gè)大設備沒(méi)有依賴(lài)，他只要有一間房間，一個(gè)病床，一張桌子就可以了，所以他的工作性質(zhì)和特點(diǎn)決定了他是可以自由的。還有從激勵的方式來(lái)說(shuō)，全科醫生有比較強的物質(zhì)和非物質(zhì)的激勵，他專(zhuān)業(yè)發(fā)展的渠道。而專(zhuān)科醫生在專(zhuān)業(yè)發(fā)展上，出論文，搞臨床研究的渠道沒(méi)有，所以全科醫生需要更強的一種經(jīng)濟的激勵信號。

　　我覺(jué)得可以討論思考我們國家現在要強基層，是不是把基層的醫療都要讓政府來(lái)包辦，我覺(jué)得我們鼓勵多元化辦醫，也可以讓民營(yíng)的診所在基層醫療發(fā)揮比較大的作用，這是從國際比較的數據可以看到的情況。

　　最后我做一個(gè)總結，我們經(jīng)常說(shuō)現在要三醫聯(lián)動(dòng)，我覺(jué)得這個(gè)前提根本要在于三醫內部的改革要到位。如果三醫改革內部不到位的話(huà)，光要靠這個(gè)聯(lián)動(dòng)是很難動(dòng)起來(lái)的。怎么聯(lián)動(dòng)？我覺(jué)得內部改革從醫保的改革提到了管理體制改革，醫保在“十三五”的規劃上我覺(jué)得特別好，提到了醫保的管辦分離，我們以前一直提公立醫院要管辦分離，醫保將來(lái)管辦分離也非常重要。支付方式的改革，信息要公開(kāi)，醫保的信息不透明，我覺(jué)得是一個(gè)非常大的問(wèn)題。對于我們研究者要拿到醫保信息也是很困難的。所以我們的醫保信息怎么公開(kāi)，我覺(jué)得接下來(lái)是一個(gè)非常重要的問(wèn)題。

　　醫藥領(lǐng)域的改革其實(shí)很好，這兩年我們國家食藥監局出臺了非常重要的文件。去年我看到食藥監局的局長(cháng)畢井泉有一個(gè)《人民日報》的文章，說(shuō)新藥要新，仿藥要同，我覺(jué)得非常好，就是新藥要真正做到新，在全世界首創(chuàng )的，仿藥要同，由于藥品的一致性評價(jià)，質(zhì)量要相同。而且藥品改革里面，一方面要促進(jìn)市場(chǎng)競爭，另一方面也要加強政府監管，這些很重要。在醫療領(lǐng)域的改革，解放醫生很重要，公立醫院法人治理的改革，這里面的改革我們需要真正的公立醫院，我們現在看來(lái)公立醫院占了市場(chǎng)份額那么大。我們國家多少公立醫院是真正意義上的公立醫院？我覺(jué)得有點(diǎn)類(lèi)似于我們的新藥要新，要真正的是新藥，我們的公立醫院，要追求質(zhì)量，要做成名副其實(shí)的真正的公立醫院。

　　整個(gè)改革中，政府的改革非常重要，職能的轉換，要求行業(yè)的監管，要限制壟斷。這里面還有信息的改革很重要，政府要做的事情要統一信息的標準，而且要做到連通、共享、公開(kāi)、透明，我覺(jué)得其實(shí)政府要做的很多的事情，應該和信息聯(lián)系在一起，現在有一個(gè)說(shuō)法，信息資源是很重要的資源。政府實(shí)際上在信息資源上可能要發(fā)揮更大的作用，而不是直接要管人、管錢(qián)。