5年前，我在加拿大多倫多大學(xué)多倫多兒童醫院剛剛通過(guò)考核，成為一名有資質(zhì)帶領(lǐng)呼吸治療師或護士出診做重癥轉運的專(zhuān)科醫師，發(fā)生了一件事，對我的醫療工作影響深遠，讓我至今都難以忘懷。

　　一例新生兒的罕見(jiàn)重癥！

　　那晚我值班，午夜剛過(guò)，重癥轉運熱線(xiàn)便突然響起：

　　70公里外有個(gè)呼吸急促的小嬰兒需要緊急救助！

　　病情就是命令，我和同事飛快整理好轉運暖箱，沖上急救車(chē)拉著(zhù)警笛奔向目的地。

　　多倫多兒童醫院新生兒轉運暖箱

　　路上，后方基地的轉運協(xié)調員和我電話(huà)溝通了這個(gè)孩子的病情：

　　一個(gè)足月的嬰兒，在生后呼吸逐漸增快，當地二級醫院在綜合評估后，給孩子用了無(wú)創(chuàng )呼吸機輔助通氣支持。

　　今晚是生后第三天，孩子病情突然加重，開(kāi)始出現呼吸困難。急查的胸片倒是沒(méi)看到肺部的明顯異常，卻意外發(fā)現心臟周?chē)幸淮笕怏w，心包積氣！

　　多倫多兒童醫院兒童重癥轉運團隊

　　在飛行轉運重癥新生兒

　　丁香園（微信號：dingxiangwang）的讀者朋友是以醫生為主的，應該知道，心臟外有一層心包，就像心臟的大衣一樣緊緊地包裹著(zhù)心臟。這件大衣和心臟之間出現的氣體就叫心包積氣，心包積氣在新生兒期是極其少見(jiàn)的。不伴有氣胸或其他形式的氣漏，而單獨存在的新生兒心包積氣更是少之又少。

　　回想一下我們學(xué)過(guò)的解剖學(xué)知識，肯定可以看出下圖右側（B）的胸部X線(xiàn)片中，心臟與心包之間有一圈空氣。這圈空氣像氣墊一樣包裹壓迫著(zhù)心臟，一定程度限制了心臟的搏動(dòng)。

　　假如這種限制嚴重（心包填塞），將直接導致病人的心臟功能出現明顯異常，后果十分嚴重。

　　而一旦出現心包填塞，我們的經(jīng)驗告訴我們，需要做緊急心包穿刺來(lái)給心臟解壓。

　　新生兒胸部X線(xiàn)片

　　（A正常；B心包積氣）

　　趕到了70公里以外的醫院

　　當我與同事趕到那家醫院時(shí)，首先被史無(wú)前例的「歡迎」陣勢嚇到了。

　　孩子的床旁竟然坐有十幾位醫生：有當晚值班并向我們求助的兒科醫生，有急診的兒科醫生，有成人急診科醫生，有耳鼻喉科醫生，有普通外科醫生，還有麻醉師等等。

　　呼救的這位值班的兒科醫生幾乎把整家醫院當晚可能會(huì )做心包穿刺的醫生，都叫來(lái)病房里幫忙了。可惜她問(wèn)了一圈，并沒(méi)有任何人有過(guò)新生兒心包穿刺的經(jīng)驗，都不敢下手。

　　兒科醫生心急如焚，但好在孩子心臟功能還算穩定，包裹心臟的氣墊對心臟的壓迫也并不明顯，上級醫院派來(lái)的重癥急救隊伍也快到了，大家索性就都坐在床旁等著(zhù)我。

　　我與同事到達后，按照常規流程檢查和評估了病人的情況。綜合各方面指標后，我把無(wú)創(chuàng )輔助呼吸機撤了，然后馬上打電話(huà)給后方基地匯報病情。電話(huà)一接通我就要求協(xié)調員把醫院心臟專(zhuān)科的主任也呼來(lái)線(xiàn)上，心中默默地計劃著(zhù)以怎樣的方式告訴他目前孩子的心臟狀況。

　　很快，后方各位負責醫師都來(lái)到線(xiàn)上，我簡(jiǎn)單總結了孩子的情況，開(kāi)始重點(diǎn)匯報目前心臟功能的評估和我剛剛擬定的針對心臟可能異常情況的預備方案。

　　不想，心臟科的老大耐心地聽(tīng)我說(shuō)完，直接淡定地說(shuō)：「Justcomeback.」

　　我追問(wèn)不用提前準備好心包穿刺的設備，以備在轉運途中出現病情的變化么？老大只回了一個(gè)詞：「No.」

　　惜字如金!我十分忐忑地把病人一路護送回多倫多兒童醫院的心臟監護室，近一個(gè)小時(shí)的路程中，我一直把心包穿刺的裝備放在觸手可及之處。

　　惴惴不安地把孩子轉運回基地，終于要把病人交接了。

　　電話(huà)里的主任帶了值班的住院醫生來(lái)了。住院醫生和我開(kāi)始一樣積極準備各種搶救設備，然后問(wèn)主任，我們現在做什么處理。主任輕輕地說(shuō)：「Donothing.」

　　下級醫生一臉不理解地反問(wèn)，如果啥都不做，為什么要把這個(gè)病人轉來(lái)呢。

　　主任微微一笑說(shuō)了一句讓我終身難忘的話(huà)：「Sometimesittakeslotsofknowledgeandexperiencetodonothing」（有的時(shí)候面對病人什么都不做，其實(shí)更需要醫生有扎實(shí)的基本功和豐富的經(jīng)驗）。

　　釋?xiě)蚜?hellip;…

　　看著(zhù)身邊毫無(wú)心理準備的心臟科住院醫師，我也笑了。這時(shí)的我才反應過(guò)來(lái)，這位心臟專(zhuān)家對這個(gè)病人的情況和病情的發(fā)展早已有了判斷。

　　他從最一開(kāi)始就認定：不做任何干預才是最佳的選擇。他已經(jīng)看透了整個(gè)病程的發(fā)展和可能的情況，心中做了諸多分析之后，才告訴所有人什么都不要做。專(zhuān)家看似什么都沒(méi)做，其實(shí)他心里什么都做了。令別人如此緊張無(wú)助的情況，他處理起來(lái)卻那么風(fēng)輕云淡。

　　當醫生在面對病人的不適時(shí)，有時(shí)會(huì )建議病人暫時(shí)先觀(guān)察，不用做什么。給出這樣建議的醫生，多半在心中已經(jīng)對可能的情況有了很多思考，對相關(guān)進(jìn)一步評估或治療的手段也進(jìn)行了權衡。

　　越是這樣建議的醫生，往往水平越高，除非他什么都不懂，否則他很可能懂得很多。親，Sometimesittakeslotsofknowledgeandexperiencetodonothing啊！

　　到底為啥什么都不做？

　　灌完雞湯，與感興趣的同行們簡(jiǎn)單聊兩句這個(gè)孩子為什么不需要緊急的心包穿刺。新生兒暫時(shí)性呼吸困難（又叫濕肺）是足月新生兒最常見(jiàn)的呼吸問(wèn)題之一。

　　胎兒在媽媽肚子里時(shí)，雙肺的肺泡中都是羊水。出生后如果肺泡仍存留較多液體而影響氣體交換，就會(huì )發(fā)生濕肺。新生兒濕肺，大多程度較輕，在數日內隨著(zhù)肺內液體的吸收而逐漸恢復。

　　正因為新生兒濕肺常常是自限性的，嚴密監測病情的變化比早期積極干預更為合適。

　　有些時(shí)候醫生對無(wú)創(chuàng )輔助呼吸機的使用指征把握不合理，就可能給濕肺的足月新生兒很早就用上經(jīng)鼻的持續氣道內正壓通氣（nCPAP）。這樣的通氣對于足月的大孩子是十分不舒適的，很多寶寶因此十分煩躁，自主呼吸以及肢體動(dòng)作都在與呼吸機不停地抵抗。這樣的情況如果不得到控制，常常會(huì )導致嚴重的肺動(dòng)脈高壓或者氣漏（氣胸、縱膈積氣和心包積氣等）。

　　此外，假如新生兒的呼吸狀況在無(wú)創(chuàng )輔助通氣的支持下已經(jīng)明顯好轉，而呼吸機參數沒(méi)有做相應的調整，較高的壓力持續沖擊新生兒的肺部也容易導致氣漏。

　　這個(gè)孩子在第三天晚上發(fā)生所謂的病情變化之前，呼吸的各項指標都在好轉，而其無(wú)創(chuàng )呼吸機的支持水平一直保持在一個(gè)較高的水平，因此較高的壓力可能是其發(fā)生氣漏的主要原因。

　　有意思的是大部分孩子發(fā)生氣漏時(shí)，最常見(jiàn)的是氣胸，而這個(gè)寶寶是單純的心包積氣，因此雙側肺部并沒(méi)有受到很大影響。

　　我之后拿到當地醫院的詳細資料，回過(guò)頭來(lái)分析當晚的「呼吸困難」，其實(shí)證據也并不充足，不排除只是一陣孩子與呼吸機的不配合。這樣就更能解釋?zhuān)瑸槭裁闯返艉粑鼨C之后，孩子的整體狀況反而改善了。

　　新生兒無(wú)創(chuàng )輔助呼吸示意

　　經(jīng)鼻的持續氣道內正壓通氣

　　那晚二級醫院的值班醫生，因為在胸片上看到了心包積氣，滿(mǎn)腦子都在想怎么處理和找誰(shuí)來(lái)做穿刺，十分擔心可能發(fā)生的心包填塞。因為這種比較罕見(jiàn)情況的出現，打亂了她的臨床思維。對于呼吸支持是否必要，缺少仔細的思考。

　　我自己從這點(diǎn)得到的反思是，當在臨床實(shí)踐中遇到罕見(jiàn)的情況，不知道怎樣處理為好時(shí)，應當首先再回到最基礎的A(清理呼吸道)、B(呼吸)、C(循環(huán))一步步分析。

　　越是復雜的情況，越需要冷靜。去除或控制病因，應當是治療策略之中的重中之重。

　　在我和同事把孩子的無(wú)創(chuàng )輔助呼吸撤掉后，孩子的呼吸狀況并沒(méi)有變差。相反因為少了這個(gè)十分不舒服一直在噴氣的鼻塞，孩子在很小劑量的鎮靜劑下就表現的極為舒適。

　　把引起心包積氣的原因去除掉后，心包積氣情況加重的可能性就變得很小了。在沒(méi)有持續的窒息復蘇或者正壓通氣下，絕大部分心包積氣是不需要積極干預的，這是心臟科主任認為不需要做心包穿刺的最主要的原因。

　　當然還有一些其他的支持點(diǎn)，就不一一列出了。我們當晚也對很多藥物以及鎮靜的管理做了一些相應的調整。

　　最后

　　這個(gè)孩子最后在多倫多兒童醫院心臟重癥監護室住了兩天就轉去了普通病房，大約一周后，孩子就辦理了出院手續。我在PACS影像系統上看出院前復查的胸片上，心包積氣已經(jīng)完全消失了。

　　最后想與所有在醫路上前行的年輕醫生共勉：

　　當你和一位高年資醫生一起遇到有意思的臨床病例或問(wèn)題時(shí)，即使TA和你處理的策略一樣，也要多問(wèn)一個(gè)為什么。

　　高手下棋，也許他在思考了無(wú)數的變化和后招后，走出的那步和旁觀(guān)的你想的一樣。你笑著(zhù)以為你懂了，但實(shí)際上你也許永遠不懂背后的那些變化。

　　比如，這個(gè)病例我后來(lái)也還是找了機會(huì )和心臟科主任當面聊了下，雖然他的有些思考我有想到，但主任仍有很多其他想法讓我受益匪淺。