“十二五”應當是改革開(kāi)放以來(lái)我國城鄉居民在醫保制度中普遍受惠且受惠最多的時(shí)期。然而，“十二五”期間在涉及醫保制度內涵發(fā)展的體制、機制等方面的改革進(jìn)展差強人意，諸多深層次矛盾依然存在，應該實(shí)現的目標還沒(méi)有實(shí)現。這主要表現在如下幾個(gè)方面：

　　第一，體制短板。醫療保險改革以來(lái)的實(shí)踐證明，管理體制是否理順直接決定著(zhù)醫保制度的合理設計、有效實(shí)施。盡管區域性的醫保管理體制經(jīng)過(guò)前幾年的持續推進(jìn)，基本實(shí)現了市(地)級統籌，京津滬渝和寧夏實(shí)現了省級統籌，以市級為主的統籌層次基本適應了現有經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平，但城鄉分割的醫保管理體制迄今仍然是影響甚至阻礙醫保制度走向成熟、定型的攔路虎。城鄉醫保管理體制的改革目標是黨的十八大、十八屆三中全會(huì )《決定》提出的“整合城鄉居民醫保和新農合”，實(shí)現城鄉一體化發(fā)展。但是，這個(gè)目標沒(méi)能實(shí)現。從十八大至今，僅有山東、上海進(jìn)行了制度整合，加上十八大之前先行整合的省份，實(shí)施城鄉居民醫保整合的共有9個(gè)省級地區，其余22個(gè)省級地區依然處在制度分割、管理分離、資源分散狀態(tài)，導致科學(xué)性、公平性和資源效率“三受損”。從科學(xué)性看，新型農村合作醫療的概念并不科學(xué)，因為它根本不是計劃經(jīng)濟時(shí)代合作醫療的翻版或升級，而是完全重構的社會(huì )醫療保險。同時(shí)，在當今世界，社會(huì )醫療保險制度也沒(méi)有按農村和城鎮來(lái)劃分的，我國這么做，只是簡(jiǎn)單地延續了傳統戶(hù)籍制度下的傳統叫法，它不符合這一制度的客觀(guān)規律。從籌資方式看，新型農村合作醫療不再是農民之間的互助共濟，而是政府補助占了大頭，再稱(chēng)“合作醫療”不符合實(shí)際;從其權利與義務(wù)相對應的原則、互助共濟的功能看，它符合社會(huì )醫療保險的特征;從統籌層次與范圍來(lái)看，它早已超越了計劃經(jīng)濟時(shí)代局限于鄉村的做法，而是完全走向了真正意義上的社會(huì )化。因此，新型農村合作醫療與職工醫保、城鎮居民醫保一樣，屬于基本醫療保險制度，如果再延續新型農村合作醫療的叫法，無(wú)論是基于學(xué)理還是基于法理，從概念到內涵都說(shuō)不通。從公平性看，醫保制度的城鄉分割只會(huì )導致城鄉居民保障水平、公共服務(wù)水平差距拉大，因為制度的統一性是公平性的前提與基石。抓住城鄉居民兩項醫保實(shí)現全覆蓋的契機推進(jìn)整合，無(wú)疑是增進(jìn)城鄉醫保公平性特別是增強農民公平獲得感的必由之路。為此，我在“十一五”末曾提出：“從‘十二五’開(kāi)始，應該從普惠的目標轉向公平的普惠，這個(gè)公平就落腳在城鄉統籌上。只有通過(guò)城鄉統籌的制度安排，才能逐步體現制度的公平性，并且在現在普惠的基礎上，使制度建設產(chǎn)生質(zhì)的飛躍。”(見(jiàn)《中國醫療保險》2010年第12期《統籌城鄉社會(huì )保障體系發(fā)展戰略》)。令人遺憾的是這個(gè)愿望未能實(shí)現。從資源效率看，新型農村合作醫療和城鎮居民醫保兩套機制、兩套信息系統，不僅導致嚴重浪費，而且對制度實(shí)踐產(chǎn)生了扭曲效應。例如，在9個(gè)省份實(shí)現城鄉居民醫保整合的情況下，重復參保、政府重復補助的人數有所減少，但估計全國仍有7000萬(wàn)人左右重復參保，按2015年人均補助380元計算，政府重復補助一年就高達266億元。再如信息系統建設，一個(gè)地區級城市的投入高達6000萬(wàn)元甚至更多，各地區因管理分割而重復建設，既造成了巨大浪費，亦為以后制度整合、信息系統整合埋下了隱患。不僅如此，由于缺乏統一監管，醫患合謀損害醫保基金的現象層出不窮。《人民日報》就曾在2015年8月17日披露，在貴州部分地區，從縣醫院到鄉鎮衛生院、村衛生室再到私立醫院均查出存在套騙新農合資金的行為，甚至醫患合謀騙保，出現了塌方式集體淪陷。如六盤(pán)水市，抽查定點(diǎn)醫療機構135家，發(fā)現存在涉嫌套取新農合基金及基金管理不規范的有107家，高達76.30%;安順市抽查定點(diǎn)醫療機構41家，均不同程度存在套取新農合資金的行為，問(wèn)題查出率達100%。調查發(fā)現，監管缺位是導致新農合資金頻遭蠶食的重要原因，而管理體制不統一又是造成監管不到位的重要原因。綜合考量，體制分割及其導致的制度分割、資源分割、信息分割等事實(shí)上已經(jīng)成為全民醫保向公平、效率、可持續發(fā)展邁進(jìn)的最大短板，也是“十二五”期間醫保改革的最大遺憾。第二，機制短板。突出問(wèn)題有三：一是籌資機制不穩定、不規范。規范性缺失，隨意性泛濫，財政應撥不撥、經(jīng)辦機構應征不征、參保單位應繳未繳的現象相當嚴重。據審計署2012年審計結果顯示：13個(gè)省本級、144個(gè)市本級和1099個(gè)縣565.31億元財政補助資金未及時(shí)足額撥付到位;5個(gè)省本級、21個(gè)市本級和102個(gè)縣征收機構應征未征社會(huì )保險費32.55億元;6個(gè)省本級、24個(gè)市本級和70個(gè)縣征收機構擅自減免社會(huì )保險費27.07億元;31個(gè)省本級、274個(gè)市本級和1214個(gè)縣的參保單位和個(gè)人通過(guò)少報繳費基數等方式少繳社會(huì )保險費98.70億元;4個(gè)省本級、19個(gè)市本級和82個(gè)縣隱瞞欠費79.14億元;3個(gè)省本級、2個(gè)市本級和5個(gè)縣擅自核銷(xiāo)欠費6183萬(wàn)元;12個(gè)省本級、84個(gè)市本級和436個(gè)縣欠繳保費370.76億元;1個(gè)省本級、12個(gè)市本級和48個(gè)縣未按規定辦理補繳社會(huì )保險費10.12億元;2個(gè)省本級、21個(gè)市本級和246個(gè)縣未及時(shí)發(fā)放社會(huì )保障待遇或報銷(xiāo)醫療費用13.34億元;所有這些均涉及到醫保。此外，有的部門(mén)、地方還將基本醫保基金用于建立大病保險、購買(mǎi)商業(yè)保險或建立長(cháng)期照護保險，這種做法顯然并不符合《社會(huì )保險法》的規范。二是權利義務(wù)不對等，制度之間不協(xié)調。以2014年為例，非私營(yíng)單位職工年人均收入56339元，私營(yíng)單位年人均收入36390元，兩者年平均收入為46364元，按2%繳納醫保費，2015年職工個(gè)人應繳納927元;居民醫保2015年財政人均補助380元，大多數地方按財政補助標準的30%征收個(gè)人醫保費，全年個(gè)人應繳費114元，僅相當于職工個(gè)人年繳費額的12%。但實(shí)施城鄉居民大病保險后，居民享受的待遇與職工相差無(wú)幾。2014年職工醫保政策范圍內報銷(xiāo)比例平均為80%，而居民同比為75%，最高支付限額有的地方居民醫保高于職工醫保(寧夏職工基本醫保為5萬(wàn)元，居民基本醫保最低檔6萬(wàn)元)。這對職工醫保形成沖擊，山東、江蘇等地已參加職工醫保的靈活就業(yè)人員紛紛中斷職工醫保，轉而參加居民醫保，導致參保機制不穩定。造成這種現象的原因是職工醫保中退休人員不繳費，加之個(gè)人賬戶(hù)基金的無(wú)法調劑，致使職工基本醫療保險制度出現危機。這種權利義務(wù)不對等、制度之間不協(xié)調，直接影響到了醫保制度的可持續發(fā)展。三是重特大疾病保障機制缺失。全覆蓋、保基本、多層次、可持續是我國社會(huì )醫療保險的基本方針，但因補充層次特別是商業(yè)健康保險發(fā)展滯后，基本醫保的功能被不恰當地放大，劃撥基本醫保基金購買(mǎi)商保機構的大病保險服務(wù)，實(shí)際上讓商業(yè)保險分割了醫保制度的一部分基金(因保險公司要計提管理費或賺取微利)。從目前的實(shí)踐來(lái)看，大病保險不是一個(gè)單獨的補充保障層次，只是現行基本醫療保險制度的“第二次報銷(xiāo)”，它既未壯大整個(gè)醫保基金，亦未真正引入商業(yè)保險機制，從而在實(shí)踐中受到了質(zhì)疑。只有深圳市由政府和個(gè)人共同籌資建立的地方補充醫療保險、青島市由財政出資實(shí)施的特藥特材醫療救助、杭州市由政府和職工個(gè)人共同籌資并由財政兜底實(shí)施的重大疾病保障、成都市由個(gè)人繳費包括職工和城鄉居民的大額醫療互助補充保險等，這些地方的特點(diǎn)是在參保方式上實(shí)行自愿原則，在籌資上強調個(gè)人承擔義務(wù)，在待遇享受上實(shí)行個(gè)人申報、專(zhuān)家評審，主攻災難性醫療風(fēng)險，較好地滿(mǎn)足了百姓的訴求和期待，后顧之憂(yōu)基本消除，安全預期普遍增強。反觀(guān)大病保險，其放棄權利義務(wù)對等原則的籌資機制、不分貧富和費用高低的粗放式補償方式、一刀切的“被參保”方式，再加上某些地方因手工操作而不能即時(shí)結算所導致的半月至數月的漫長(cháng)報銷(xiāo)周期等，讓人們難有安全預期。因此，從全國范圍來(lái)看，我國重特大疾病醫療保障機制仍然處于缺失狀態(tài)，目前依靠商業(yè)保險來(lái)承辦全國人民的大病保險亦非真正出路。四是相關(guān)配套機制不配套。如“三醫聯(lián)動(dòng)”機制、醫藥市場(chǎng)定價(jià)機制、醫保談判團購機制和醫保支付制度改革等一直未能夠跟上，有的極不協(xié)調，有的尚未破題，建機制的任務(wù)更艱巨。

　　第三，法制短板。《社會(huì )保險法》的頒布與實(shí)施，為建立健全社會(huì )保險法律、法規體系奠定了基本法律基礎，存在的短板在于缺乏細化的規定：一是與醫療保險相關(guān)的配套法規和實(shí)施細則沒(méi)有及時(shí)跟進(jìn)，導致醫保領(lǐng)域的改革實(shí)踐執行無(wú)據;二是這部法律中的部分條款執行成本高，且參保風(fēng)險、基金風(fēng)險、行政風(fēng)險較大，又缺乏規避和化解這些風(fēng)險的具體政策，導致地方不敢積極推行，如醫療保險、工傷保險基金先行支付后，其追償基本上耗時(shí)耗力無(wú)效果;三是缺乏從上至下的執法監督檢查體系，導致執行不到位。還有的條款在實(shí)施中發(fā)現缺乏嚴謹性，為法律的實(shí)施帶來(lái)了困難。《社會(huì )保險法》已經(jīng)頒布了五年，迄今尚未出臺醫療保險方面的法規，導致法律規定的醫保原則無(wú)法全面得到貫徹落實(shí)。這種情況一方面與立法時(shí)的粗放有關(guān)，另一方面也與醫療保險制度改革的深化和制度的成熟度相關(guān)，城鄉居民醫療保險處在分割狀態(tài)就是制定專(zhuān)門(mén)的社會(huì )醫療保險法規的攔路虎。因此，法律與改革實(shí)踐是一個(gè)相互促進(jìn)、相互制約的關(guān)系，形成健全的法律體系，離不開(kāi)深化改革，對醫療保險而言，就是要加快推進(jìn)城鄉醫保整合，把管理體制定下來(lái)，為完善醫療保險的法律法規創(chuàng )造條件。

　　詳見(jiàn)《中國醫療保險》15年第12期9頁(yè)如果您想訂閱本刊、查閱最新發(fā)刊信息及精編內容，或向我社投稿、與我們取得聯(lián)系等，請在微信公眾號界面使用底部菜單功能。

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