我國卵巢癌的發(fā)病率居高不下，多數患者確診已是晚期，治療效果差，死亡率高達47%。目前的診療現狀卻是：早期卵巢癌分期不準確，不做淋巴結清掃或僅清掃盆腔淋巴結；晚期卵巢癌初次腫瘤細胞減滅滿(mǎn)意度低，對化療耐藥或預后不良；復發(fā)性卵巢癌治療不當會(huì )失去再次手術(shù)最佳時(shí)機或一味化療降低生存質(zhì)量。因此，卵巢癌治療的規范性亟需加強。其中，卵巢癌的微創(chuàng )治療，尤其是晚期卵巢癌微創(chuàng )治療的話(huà)題，更是備受爭議。

　　12月4日，華山論壇2016暨第三屆西京婦科微創(chuàng )研討會(huì )上來(lái)自第四軍醫大學(xué)西京醫院婦產(chǎn)科的辛曉燕教授做了《卵巢癌微創(chuàng )手術(shù)治療》的精彩演講，詳細介紹了卵巢癌手術(shù)尤其是晚期卵巢癌急需解決問(wèn)題以及卵巢癌微創(chuàng )手術(shù)治療面臨的難點(diǎn)。

　　卵巢癌的手術(shù)治療

　　早期卵巢癌

　　屬于FIGO分期I期別的卵巢癌，首選手術(shù)治療（全面分期手術(shù)更重要）；

　　再分期手術(shù)：對初次手術(shù)分期不全面的患者，在化療開(kāi)始前再次進(jìn)行全面分期手術(shù)，以達到全面分期的目的；

　　NCCN指南：對于IA和IB期高、中分化的早期卵巢癌可僅觀(guān)察不必化療；

　　研究報道：肉眼看似I期的卵巢癌，淋巴結轉移率高達25%~30%；

　　任何借口縮小手術(shù)范圍或分期不全面都是不規范的；

　　術(shù)中意外遭遇卵巢癌-視情完成可勝任手術(shù)，化療前行再分期手術(shù)。

　　晚期卵巢癌

　　首選手術(shù)治療。

　　原則：最大限度的減瘤，NCCN2008，殘余病灶＜2cm→＜1cm；NCCN2011，盡管標準定為＜1cm，但最好應達到肉眼無(wú)殘留（R0）。

　　手術(shù)技術(shù)和殘存病灶是最強的獨立預后因素。

　　初次減滅滿(mǎn)意率：45.5～62.5%（91%）。

　　新輔助化療+中間減瘤術(shù)：將比不滿(mǎn)意初次減滅手術(shù)更能使患者的生存受益。

　　“間歇性腫瘤細胞減滅”：NCCN指出初次手術(shù)不徹底的Ⅱ～Ⅳ期患者可行3～6療程化療后再次行徹底的腫瘤減滅；區別于“新輔助化療+手術(shù)”；明確原發(fā)部位及評估預后；屬于二次手術(shù)范疇原則--最大限度的減瘤。

　　晚期卵巢癌需要解決的4大問(wèn)題：規范手術(shù)方法；提出系統措施；取得質(zhì)量改進(jìn)；提高手術(shù)效果。

　　復發(fā)性卵巢癌

　　治療極為困難。

　　首選化療，手術(shù)次之。

　　NCCN2011：鉑類(lèi)敏感型（完全緩解＞6m）應首先評估是否適合手術(shù)；鉑類(lèi)不敏感型（完全緩解＜6m），除少數特例，一般不再適合手術(shù)；“部分敏感型”（2009/2010）提法已被取消。

　　二次腫瘤細胞減滅術(shù)：能否將腫瘤切凈是最重要的評價(jià)指標。有研究報道：如無(wú)法達到肉眼無(wú)殘留則手術(shù)價(jià)值有限。如果技術(shù)上難以實(shí)現，不應貿然進(jìn)行手術(shù)。

　　術(shù)前評估是關(guān)鍵。

　　某種程度上保持生活質(zhì)量是最重要的目的。

　　卵巢癌微創(chuàng )治療現狀

　　卵巢癌的腔鏡探查

　　獲取標本時(shí)保證包膜完整性至關(guān)重要：腫瘤破裂=分期增加；

　　需在不改變原有分期的基礎上進(jìn)行；

　　無(wú)論早期或晚期卵巢癌，盆腹腔腫塊巨大，懷疑惡性不能完整切除或經(jīng)保護袋取出，均不宜采用腹腔鏡；

　　最好能同時(shí)切除病灶，完成“全面分期”。

　　微創(chuàng )手術(shù)能做什么？

　　不可能完成所有手術(shù)：器械精細難以應對巨大腫瘤；手術(shù)孔道細小難以完整取出組織，存在視野盲角、操作死角的局限，需由經(jīng)驗豐富的醫師完成。

　　卵巢癌微創(chuàng )治療指南

　　NCCN2015：大多數患者選擇開(kāi)腹手術(shù)。

　　CGOG2014：僅適用于IIC以前的早期卵巢上皮性癌和生殖細胞腫瘤。

　　微創(chuàng )手術(shù)適于經(jīng)選擇的病例：腫瘤直徑小于10cm；腹腔內臟器無(wú)明顯轉移灶；術(shù)者完成OR足夠的技術(shù)水平；

　　手術(shù)目標：進(jìn)行手術(shù)分期；評估是否能進(jìn)行滿(mǎn)意的腫瘤細胞減滅；評估復發(fā)病灶是否能夠切除。

　　卵巢癌微創(chuàng )手術(shù)面臨的難點(diǎn)

　　早期卵巢癌

　　初治微創(chuàng )手術(shù)（能經(jīng)切口取出）。

　　再分期手術(shù)。

　　術(shù)前沒(méi)有診斷，術(shù)中發(fā)現后需仔細評估，必要時(shí)轉為開(kāi)腹。

　　術(shù)者經(jīng)驗不夠/條件不夠，情愿只做附件切除，后續二次分期手術(shù)。

　　晚期卵巢癌

　　評估是否可以滿(mǎn)意減滅。

　　選擇合適病例手術(shù)/先化療再手術(shù)。

　　避免不必要的“開(kāi)關(guān)術(shù)”。

　　術(shù)后早期開(kāi)始化療。

　　復發(fā)性卵巢癌

　　初次化療結束后復發(fā)間隔＞12m，病灶孤立可完整切除，無(wú)腹水。

　　機器人手術(shù)在卵巢癌手術(shù)中的應用

　　系統措施

　　懷疑晚期卵巢癌患者可于開(kāi)腹手術(shù)前行腹腔鏡檢查。

　　評估病情腹腔鏡檢查評估滿(mǎn)意的腫瘤減滅術(shù)的準確率可達90%。

　　采用腹腔鏡檢查評估病情后行滿(mǎn)意的初次腫瘤減滅術(shù)的患者生存時(shí)間最長(cháng)。