近日，福建新設的省醫療保障管理委員會(huì )，正式開(kāi)設了負責日常工作的醫療保障辦公室（簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保辦”），將福建省衛生計生委、發(fā)改委、財政廳、人社廳、民政廳、商務(wù)廳、物價(jià)局等部門(mén)與醫療相關(guān)的職權，全部“劃入”。

　　有媒體宣布，醫改“九龍治水”的局面，將徹底結束；另有媒體用“靴子落地”來(lái)形容福建醫改。顯然，其他地方的新一輪醫改“靴子”，還要像“子彈”一樣，再飛一會(huì )兒。

　　即便靴子落地了，但腳下究竟是雪山還是草地，依然尤未可知。醫改的長(cháng)征恐怕才剛上路。無(wú)論如何，未來(lái)之路并不筆直，既會(huì )有彎道，也會(huì )有回轉。這其中，最為要緊的是兩個(gè)路標：一個(gè)標識“去行政化的去行政化”，另一個(gè)標識“再行政化的去行政化”。

　　路名只有四個(gè)字

　　去行政化

　　有關(guān)新一輪醫改的紛爭已有多年。歸根結底，新一輪醫改康莊大道的路名，只有4個(gè)字：去行政化。這4個(gè)字不僅指示著(zhù)醫改的方向，而且也道出了中國公共部門(mén)（即事業(yè)單位）改革的大方向。但現實(shí)在執行層面卻是阻力重重。

　　去行政化的要旨，在于改變行政機制在社會(huì )經(jīng)濟生活的各個(gè)方面都發(fā)揮決定性作用的舊格局。舊的格局，一言以蔽之，行政型市場(chǎng)化；尤其是公立醫院，表面上市場(chǎng)化，甚至還有不少人視之為“過(guò)度市場(chǎng)化”，但實(shí)則其運營(yíng)的方面，從管理層的任命、戰略決策的制定、能力建設投資、技術(shù)人員招聘到藥品耗材采購等，都受到行政力量的管控。這種管控，并未讓市場(chǎng)機制有效發(fā)揮作用，反而使市場(chǎng)運行遭到極大的扭曲。

　　新的格局，正如黨的十八屆三中全會(huì )決議所言，要讓市場(chǎng)機制在資源配置上發(fā)揮決定性作用。政府的作用，在于彌補市場(chǎng)不足，矯正市場(chǎng)失靈。對市場(chǎng)行為進(jìn)行規制，才是政府應該發(fā)揮積極作用的領(lǐng)域。以規制取代干預，這絕不僅是改革的技術(shù)性要求，而是改革的戰略性指針，是一個(gè)涉及我國改革能否進(jìn)一步前行的大問(wèn)題。

　　就醫療領(lǐng)域而言，去行政化體現為5個(gè)方面：

　　1.完善全民醫保，通過(guò)醫療保險購買(mǎi)醫藥服務(wù)，其核心是通過(guò)醫保支付制度改革，形成新的團購型市場(chǎng)機制。

　　2.解除各種形式的價(jià)格管制，讓醫保機構與醫療機構平等談判，通過(guò)醫保付費改革，以契約化的方式控制醫藥費用的快速增長(cháng)。

　　3.破除各種影響市場(chǎng)進(jìn)入的行政壁壘，讓醫療資源的流動(dòng)可以隨著(zhù)病人走，讓民間資本能夠順利進(jìn)入醫療領(lǐng)域，同時(shí)明確醫療服務(wù)質(zhì)量的政府規制，建立各類(lèi)醫療機構公平競爭的游戲規則。

　　4.推動(dòng)公立醫院法人化，完善法人治理結構，其核心是理事會(huì )制度建設，其要害是政府切實(shí)賦予理事會(huì )行使醫院戰略管理的職能，落實(shí)醫院在人、財、物各方面的管理自主權。

　　5.推進(jìn)人事制度改革，在公立醫院中全面推進(jìn)全員勞動(dòng)合同制，最終形成醫療人力資源市場(chǎng)化的全新格局，即醫師成為自由職業(yè)者、院長(cháng)成為職業(yè)經(jīng)理人。

　　可是，知易行難。去行政化終究需要行政力量來(lái)推動(dòng)，這就是去行政化的奇特。去行政化奇特有兩種可能的后果：一是去行政化的去行政化，即行政力量通過(guò)有序放權和制度建設，讓醫保機構和醫療機構成為真正的市場(chǎng)主體，達成上述去行政化的目標；二是再行政化的去行政化，即以去行政化為名，行再行政化之實(shí)，讓集中化的行政力量重新主宰醫療領(lǐng)域的方方面面。

　　再行政化V.S.去行政化

　　在中國的社會(huì )經(jīng)濟生活進(jìn)入新常態(tài)之后，醫療供給側的行政化卻依然是常態(tài)。這并不奇怪，因為作為醫療供給側的主干，公立醫院依然處在事業(yè)單位的組織和制度架構之中，而眾所周知，事業(yè)單位是計劃經(jīng)濟體制時(shí)期所形成的單位體制的重要組成部分。

　　單位體制的核心特征在于資源配置權力的行政化。用匈牙利著(zhù)名經(jīng)濟學(xué)家科爾奈的話(huà)來(lái)說(shuō)，官僚協(xié)調機制在這一體制中占據絕對主導地位。所謂“官僚協(xié)調機制”，用中國話(huà)來(lái)說(shuō)，就是“行政協(xié)調機制”。

　　理論上，行政化的單位體系有兩種可能的行政協(xié)調機制。一種是權力集中型的行政化，即協(xié)調權力集中在主管各社會(huì )經(jīng)濟領(lǐng)域的政府部門(mén)。例如，在醫療衛生領(lǐng)域，衛生行政部門(mén)的黨組和行政主管應該對資源配置擁有比較完整的決策權；當然，所有部門(mén)的決策必須受制于中央或地方政府的計劃安排。這種集中型行政化的計劃經(jīng)濟體系以及與之相配的公共服務(wù)機構組織體系，是所謂“經(jīng)典的社會(huì )主義”制度和組織模式，主要存在于前蘇聯(lián)和前東歐社會(huì )主義國家。

　　另一種則是權力分散型的行政化，即每一個(gè)名義上的政府主管部門(mén)并不擁有完整的資源配置權力，其中人力資源配置的權力由該部門(mén)與人事部門(mén)（以及黨的組織部門(mén)）分享，資金配置（例如投資）的權力由該部門(mén)與計劃與財政部門(mén)分享，物資（包括房屋建設、設備購置、耗材購置等）配置的權力則由該部門(mén)與計劃與財政部門(mén)分享，價(jià)格制定權則主要掌握在物價(jià)行政管理部門(mén)手中。這種非經(jīng)典性社會(huì )主義體制，是中國特色，也有一個(gè)具有中國特色的稱(chēng)謂：“九龍治水”。

　　在分散型的行政化體系中，所有單位的運行自然要受到諸多政府部門(mén)的影響。因此，整個(gè)單位體制呈現為某種網(wǎng)狀型行政組織：一方面，所有單位依照功能縱向組織起來(lái)，形成等級體系；另一方面，在每一個(gè)行政等級上都存在跨單位的行政機構，分別控制所有單位運行的某一方面，例如計劃（戰略決策）、財務(wù)、人事、物資調配、價(jià)格制定等。

　　雖說(shuō)都是行政化，但集中型行政化與分散型行政化的運行特征并不一樣。前者常常表現為僵化，而后者常常表現為紛亂。無(wú)論何種表現，在社會(huì )經(jīng)濟生活中富有活力的市場(chǎng)機制和社群機制，都遭到了行政機制的擠壓，有時(shí)甚至因此而湮滅。

　　很顯然，福建醫改的實(shí)質(zhì)是將分散型行政化改為集中型行政化；簡(jiǎn)言之，再行政化。這一舉措，本質(zhì)上是行政化體制內部的權力調整，即行政權力在不同政府行政機構之間進(jìn)行再分配。實(shí)際上，再行政化的呼聲在醫療體制內部一直暗潮洶涌，主要目標是將涉及醫療的所有行政權力都收入衛生行政部門(mén)的囊中，對醫療服務(wù)的全鏈條，實(shí)施全方位、全天候、全環(huán)節的自上而下管理。然后，再伺機推動(dòng)大部制，建立名喚國家健康委員會(huì )之類(lèi)的新機構。

　　福建醫改不是暗潮，而是明舉，且與暗潮的取向有所不同，再行政化落腳于一個(gè)掛靠在財政部門(mén)的新設獨立機構。不管依歸于哪一個(gè)政府部門(mén)，抑或新設政府機構，再行政化之后行政力量的施為才是重點(diǎn)。醫改的觀(guān)察者需要明確其觀(guān)察焦點(diǎn)，方能把握政策環(huán)境變化的大勢。

　　權力高度集中的醫改行政力量，完全有可能走上兩條不同的道路：一是在各個(gè)領(lǐng)域強化行政力量對醫療需求側和醫療供給側的管控，讓醫保機構的法人化遙遙無(wú)期，讓醫療機構的法人化名存實(shí)亡；二是在前述各個(gè)領(lǐng)域推動(dòng)去行政化的制度建設，讓醫保機構和醫療機構成為平等的市場(chǎng)主體，形成醫保機構與醫療機構之間平等談判的市場(chǎng)機制，最終形成筆者多年強調的“公共契約模式”。當然，也有可能在兩條道路之間辟出一些曲曲折折的道路，即高度集中化的行政力量在前述某一個(gè)方面推動(dòng)去行政化，而在另外一些方面強化再行政化。

　　因此，福建醫改最終走哪一條道路，還有待觀(guān)察。福建醫改也好，中國醫改也罷，是否能如黨的十八屆三中全會(huì )精神所示，走上去行政化的康莊大道，應該是有所期待的。更為重要的是，這一愿景的實(shí)現，還要仰賴(lài)社會(huì )各界的有效監督和推動(dòng)。