湖南省最頂級的醫療機構湘雅醫院，終于撐不住了——院長(cháng)孫虹居然把實(shí)話(huà)都講了。

　　近日，媒體報道湘雅醫院院長(cháng)孫虹的言論稱(chēng)：由于藥品零差率改革的相關(guān)配套措施不到位，湘雅醫院今年年收入預計減損2個(gè)億，醫院決定削減明年的設備購置費用5000萬(wàn)元，醫院的發(fā)展或受到影響。

　　這已經(jīng)不是湘雅醫院今年第一次因為「錢(qián)緊」上新聞。湖南省商務(wù)廳今年專(zhuān)門(mén)發(fā)出2016年第254號函，向「湘雅系」討債：湘雅系自2016年元月1日實(shí)施「藥品零加成」以來(lái)，單方面要求藥品流通企業(yè)支付「醫院藥品運行成本和藥事管理費用」。

　　「湘雅系」這個(gè)跟討小錢(qián)似的動(dòng)作，正是醫院在「零加成」改革后現金流枯竭的表現。

　　「從天而降」的虧空

　　據孫虹院長(cháng)披露，湘雅醫院2016年一季度醫療服務(wù)價(jià)格調整后增加的收入僅能補償到下降收入的50.78%，隨后調整了少數期醫療服務(wù)價(jià)格，1-8月達到53%，遠未達到湖南相關(guān)文件規定的80%。

　　盡管孫虹院長(cháng)有「不降低醫務(wù)人員待遇」的承諾，筆者對湘雅人未來(lái)的待遇仍不樂(lè )觀(guān)。醫院在拖欠醫藥公司貨款余波未息的情況下，還將在下一財政年減少5000萬(wàn)的設備購置費用。

　　在大型醫療設備更新?lián)Q代速度極快，很多時(shí)候臨床需要往往短于固定資產(chǎn)法定折舊年限的當下，削減5000萬(wàn)的設備購置費，意味著(zhù)少了10個(gè)一體化手術(shù)間，或是6臺先進(jìn)的CT、核磁共振設備，或是6～10個(gè)生化、微生物流水線(xiàn)。

　　對于一家承擔了中南地區數省疑難危重疾病搶救和診療，肩負繁重科研、教學(xué)使命的頂級醫療機構來(lái)說(shuō)，大幅削減設備購置預算，后果很?chē)乐亍?/p>

　　湘雅的問(wèn)題，最近出現在很多醫改醫院。

　　一些醫院在取消藥品加成后，內科科室失去了藥品收入，靠一天幾十塊的診療費、護理費和依舊幾元錢(qián)一次的注射費、吸痰費等過(guò)活，與手術(shù)科室的待遇差距懸殊，造成醫院獎金核算困難，直接影響醫務(wù)人員待遇。

　　一些醫院為了生存，除了跟「湘雅系」那樣要求藥企支付藥房運轉成本，還有向藥企索要「質(zhì)量保證金」、要求藥企使用醫院投資經(jīng)營(yíng)的藥品配送公司服務(wù)等手段。醫院和藥企之間的利益爭奪，對藥品供應有影響。

　　各家醫改醫院面臨的是一個(gè)系統性問(wèn)題。

　　公益性改革的執行短板

　　本輪新醫改，思路是通過(guò)提高勞務(wù)性服務(wù)價(jià)格，彌補「藥品零加成」和檢查費下調的損失，讓醫療服務(wù)的主體從誘導患者消費醫療項目轉為向患者提供符合患者利益的專(zhuān)業(yè)醫療勞務(wù)技能與知識。

　　通過(guò)改革，公立醫院取消了15%的藥品加成，有的醫院還降低檢查檢驗等收費價(jià)格，控制耗材加成收入。

　　但是，在實(shí)際操作中，為了遷就群眾對低價(jià)醫療服務(wù)的慣性，醫療勞務(wù)性服務(wù)價(jià)格往往不能調整到位。各省都有一個(gè)「醫院廢除藥品加成之后減少的收入，90%通過(guò)調整勞務(wù)性服務(wù)價(jià)格和財政投入予以補償，10%通過(guò)醫院加強管理、降低運行成本解決」的原則。

　　醫院降低運行成本，說(shuō)白了就是讓醫院承擔虧損。醫療服務(wù)價(jià)格并沒(méi)有彌補醫療服務(wù)應有的價(jià)值，而說(shuō)好的財政補貼、社保支持卻往往不到位。

　　湘雅醫院的遭遇更是雪上加霜：作為高高在上的中央直管單位，得不到湖南給予公立醫院的財政補償。當然，地方補償也是聊勝于無(wú)，筆者有中央直管醫院獲得「零加成」地方財政補貼250萬(wàn)元的例子。

　　「湘雅系」不孤單

　　醫改「執行難」不是孤例。

　　2015年4月1日，重慶市推行醫療服務(wù)價(jià)格改革。改革使患者非常敏感的血液透析價(jià)格大幅上升，但是社保沒(méi)有跟進(jìn)，加重了患者的負擔，導致了社會(huì )群體事件的發(fā)生，最終整體設計較為合理的價(jià)格改革方案被迫下馬。

　　醫保支付方式的改革，比如按DRGs（疾病分組）、按人頭付費等等方式來(lái)收付費，是醫療、醫藥、醫保「三醫聯(lián)動(dòng)」的重要組成。然而，目前公布的三明DRGs付費方案，受到了寧大附院王伯軍等醫務(wù)工作者的質(zhì)疑。

　　2009年開(kāi)啟的安徽醫改「回歸公益性制度創(chuàng )新」，采取藥品零加成、提高診療費、基層醫療機構收支兩條線(xiàn)等手段。至2013年，《焦點(diǎn)訪(fǎng)談》的報道《村醫，你過(guò)得還好嗎》直指皖北某經(jīng)濟欠發(fā)達地區村醫待遇下降、人才流失。2015年，安徽新農合病人縣外就診率是30%左右，高于全國平均的20%左右近50個(gè)百分點(diǎn)。安徽調整了醫改政策。

　　「零加成」讓醫院的藥房成為了藥企的免費門(mén)市部。醫院取消藥品加成，但是藥品價(jià)格「層層提高」的冗余流通環(huán)境沒(méi)有精簡(jiǎn)到位，繼續推動(dòng)藥品價(jià)格虛高。醫療機構卻失去了藥品收入，成了給不合理的醫藥流通體系「打白工」。

　　說(shuō)好的醫療、醫藥、醫保「三醫聯(lián)動(dòng)」呢？

　　如此多的「執行難」，讓習近平總書(shū)記在全國衛生和健康大會(huì )上提出的從「全民醫保制度、藥品供應保障制度等5項基本醫療衛生制度建設上取得突破」；「要著(zhù)力發(fā)揮廣大醫務(wù)人員積極性，從提升薪酬待遇、發(fā)展空間、執業(yè)環(huán)境、社會(huì )地位等方面入手」等重要決策部署，如何落實(shí)？

　　改革沒(méi)有捷徑，不容敷衍

　　如今，一些地區的醫改，取消藥品加成、降低醫用耗材加成和大型醫用設備檢查和治療項目?jì)r(jià)格，卻沒(méi)有尊重醫療服務(wù)的真實(shí)成本，讓醫療服務(wù)價(jià)格回歸正常價(jià)值。

　　一些地方，失去了低成本、低風(fēng)險的藥品收入，卻不給醫院補償，造成醫院傾向從利潤率更薄的其他項目取得補償。

　　后果，是醫院虧損、醫務(wù)人員待遇下降，患者和醫保的負擔反而上升了！以前醫院賣(mài)500塊錢(qián)的藥品能獲得的收入，現在要賣(mài)花費更多的檢查和化驗，醫院還不夠本，患者的藥費卻沒(méi)省多少！患者負擔和醫患矛盾加劇。

　　敷衍應付改革，帶來(lái)了國有資產(chǎn)的損失，還導致醫院和醫務(wù)工作者因此對改革瞻前顧后。缺少改革對象的支持，改革何日能夠重建公立醫院的公益性？

　　醫院用藥品、設備、檢查項目的收入「養活」醫院和醫務(wù)人員，必然導致醫方利用自己的信息優(yōu)勢，誘導患者過(guò)度消費，造成醫患雙方利益不一致，破壞醫患關(guān)系，加劇醫患矛盾。

　　尊重價(jià)值規律，讓醫務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值實(shí)現回歸，是公立醫院公益性重建的關(guān)鍵。醫改必須形成醫療勞務(wù)性服務(wù)收入及其帶來(lái)的社會(huì )回報（財政補貼等），大于等于醫務(wù)人員薪酬支出的局面，讓醫務(wù)工作者用本分行醫而不是推銷(xiāo)產(chǎn)品「養活醫院」，才能真正實(shí)現公立醫院的公益性。

　　否則，缺少大環(huán)境支撐和醫務(wù)人員支持的醫改，只能走「休克療法」的邪路。好端端的公立醫院，因為虧損和醫務(wù)人員因待遇流失「休克」過(guò)去，未必能搶救回來(lái)。