以心肌梗死（MI）為代表的缺血性心臟病已成為全球范圍的首位疾病致死原因。鑒于近年來(lái)對MI定義、診斷和治療的不斷更新，相關(guān)循證證據、包括我國人群臨床研究證據的不斷積累，2015年5月，中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )發(fā)布了《2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新指南”）。新指南立足我國急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的特點(diǎn)，以最新臨床研究結果為依據，結合我國臨床工作實(shí)際，對STEMI分型、診斷、危險分層和治療進(jìn)行了更新和具體推薦。本文在第一時(shí)間為讀者解讀新指南對制定抗栓策略的重要指導意義。

　　指南更新要點(diǎn)：MI定義與核心機制

　　新指南推薦使用第三版“心肌梗死全球定義”，即將MI分為自發(fā)性MI（1型）、繼發(fā)于心肌氧供需失衡的MI（2型）、心臟性猝死（3型）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相關(guān)MI（4a型）、支架血栓形成引起的MI（4b型）和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)MI（5型）。

　　新指南強調，1型STEMI的原因主要為動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層導致一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，進(jìn)一步誘發(fā)血栓性阻塞，導致心肌血流減少和壞死。因此，包括血小板和凝血過(guò)程激活在內的血栓栓塞機制是STEMI發(fā)生和進(jìn)展的核心機制，抗栓治療無(wú)疑在STEMI的處置中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

　　指南更新要點(diǎn)：溶栓及抗栓治療

　　新指南結合我國實(shí)際情況，認為在不具備PCI條件的醫院，或因各種原因導致首次醫療接觸（FMC）至PCI時(shí)間明顯延遲的情況下，適應證范圍內行靜脈內溶栓仍是STEMI患者的較好選擇，且院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。

　　指南明確指出，對發(fā)病3h內患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時(shí)可在救護車(chē)上開(kāi)始溶栓治療（Ⅱa類(lèi)推薦，A級證據）。由此，指南推薦溶栓適應證為：1）發(fā)病12h以?xún)龋A期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min，無(wú)溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；2）發(fā)病12～24 h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前或肢體導聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩定的者，若無(wú)直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）。藥物選擇方面，新指南建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。

　　STEMI的主要原因是冠狀動(dòng)脈內斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，指南建議包括抗血小板和抗凝在內的抗栓治療十分必要（Ⅰ，A），并對不同人群的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）藥物進(jìn)行了詳細推薦（表）。

　　指南解讀：選擇適合中國人群的抗栓策略

　　新指南再次強調了血栓機制在STEMI進(jìn)程和預后中的關(guān)鍵作用，因此突出了抗栓治療在STEMI患者管理中的重要價(jià)值。指南建議，對于無(wú)禁忌證的STEMI患者，無(wú)論是接受心肌再灌注治療包括直接PCI、延遲PCI、靜脈溶栓或挽救性PCI的患者，還是未接受再灌注治療患者，DAPT應至少維持12個(gè)月。由此可見(jiàn)，新指南支持了STEMI患者早期、積極和持續的DAPT策略。

　　在DAPT藥物選擇方面，新指南針對我國患者人群，建議接受PCI尤其（DES）置入治療、或未接受再灌注治療的STEMI患者，選用P2Y12受體抑制劑氯吡格雷（Ⅰ，A）或替格瑞洛（Ⅰ，B）；對于靜脈溶栓STEMI患者，則根據年齡范圍選擇不同劑量的氯吡格雷（Ⅰ，A）治療；此外，對STEMI合并房顫需抗凝治療的直接PCI患者，建議選用氯吡格雷（Ⅱa，B）。新指南在P2Y12受體抑制劑藥物選擇和推薦級別上的差異，可能出于以下原因考慮。

　　1、氯吡格雷是迄今臨床應用最廣、時(shí)間最長(cháng)和研究證據最多的P2Y12抑制劑，較其他P2Y12抑制劑在我國臨床患者（包括PCI及溶栓患者）中的應用時(shí)間更長(cháng)、經(jīng)驗更多。前不久發(fā)表的DAPT研究進(jìn)一步顯示，68%的PCI支架置入術(shù)后患者應用了氯吡格雷，DAPT（氯吡格雷或普拉格雷聯(lián)合阿司匹林）延長(cháng)至30個(gè)月較DAPT12個(gè)月可使支架內血栓形成、主要不良心腦血管事件（MACCE）和MI發(fā)生率分別下降71%、29%和53%。

　　2、藥物安全性更高，出血風(fēng)險更低。多中心、大樣本、隨機、雙盲PLATO研究比較了替格瑞洛或氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林預防急性冠脈綜合征（ACS）患者心血管事件的療效和安全性。安全性結果顯示，替格瑞洛組的非CABG相關(guān)主要出血較氯吡格雷組顯著(zhù)升高，包括研究定義的主要出血（4.5%對3.8%，P＝0.03）和TIMI主要出血（2.8%對2.2%，P＝0.03）；與氯吡格雷組相比，替格瑞洛組的顱內出血更多見(jiàn)，其中致死性顱內出血病例較多。

　　對于其他不良事件例如呼吸困難、動(dòng)態(tài)心電圖監測顯示的室性間歇等，替格瑞洛組較氯吡格雷組更常見(jiàn)。與氯吡格雷組相比，替格瑞洛組因不良事件而停用研究藥物更常見(jiàn)（7.4%對6.0%，P<0.001），患者肌酐和尿酸水平增幅稍大。

　　3、氯吡格雷具有更多中國證據。我國開(kāi)展的COMMIT-CCS2研究入組45852例發(fā)病24h內入院的中國MI患者，結果顯示，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林DAPT較阿司匹林單藥可顯著(zhù)降低復合終點(diǎn)（死亡、再發(fā)MI和卒中）的相對風(fēng)險9%和死亡風(fēng)險7%，無(wú)論患者是否接受溶栓治療均可獲益；所有患者，包括年齡≥70歲或溶栓患者，均未觀(guān)察到兩組致死性出血、需輸血的出血或顱內出血風(fēng)險的顯著(zhù)差異。

　　另一項我國參與的多中心、大型隨機對照CURRENT-OASIS7研究共納入25086例非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）或STEMI并計劃接受早期（<72小時(shí)）有創(chuàng )治療策略的患者，結果證實(shí)對于接受PCI患者（n=17263），雙倍劑量較標準劑量的氯吡格雷顯著(zhù)降低主要終點(diǎn)事件風(fēng)險和確定的支架內血栓形成風(fēng)險46%，臨床獲益在給藥后第2天即開(kāi)始，且與置入支架的類(lèi)型無(wú)關(guān)；雙倍劑量組致命性出血及顱內出血的發(fā)生率無(wú)顯著(zhù)增加。

　　4、氯吡格雷聯(lián)合應用經(jīng)驗更多。歐洲開(kāi)展的多中心、隨機對照WOEST 研究納入573例長(cháng)期接受口服抗凝藥（OAC ）治療的PCI患者，比較了華法林聯(lián)合氯吡格雷（二聯(lián)治療）與華法林聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林（三聯(lián)治療）的安全性。隨訪(fǎng)1年結果顯示，二聯(lián)組患者的總出血、多發(fā)性出血事件發(fā)生率和接受輸血治療率均顯著(zhù)低于三聯(lián)組，次要終點(diǎn)（死亡、MI、靶血管血運重建、卒中和支架血栓）無(wú)顯著(zhù)性差異。WOEST 研究提示我們，對于長(cháng)期口服OAC同時(shí)行PCI的出血高危人群，術(shù)后不應用DAPT，而僅行氯吡格雷聯(lián)合華法林治療能夠顯著(zhù)減少出血風(fēng)險，同時(shí)不增加心血管事件風(fēng)險。

　　小結

　　立足中國國情、依據中國研究、緊貼中國實(shí)踐，制定真正適用于我國STEMI患者的臨床指南，對改善我國STEMI管理質(zhì)量、促進(jìn)治療獲益最大化、最終實(shí)現患者預后改善有十分重要的意義。作為更新亮點(diǎn)之一，新指南再次突出了血栓負荷對于STEMI發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵作用，由此強調了抗栓治療的首要地位。與國外指南不同，中國指南基于循證，強調了及早、長(cháng)程、合理應用P2Y12受體抑制劑。同時(shí)，鑒于我國研究證據、臨床應用實(shí)際、安全性和聯(lián)合用藥優(yōu)勢等，新指南的氯吡格雷推薦級別仍高于新型抗血小板藥物替格瑞洛和普拉格雷等。中國STEMI人群應選擇更符合中國臨床實(shí)踐、并符合中國指南推薦的P2Y12受體抑制劑。