公立醫院改革：為何改？如何改？

2015-06-25 來(lái)源：健客網(wǎng)社區標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：公立醫院系統是中國整個(gè)醫療體系的“主力軍”:2013年，公立醫院床位數占全國醫療衛生機構總床位數的比例是87.8%,入院人數占全國的64.1%,診療人次數占全國的33.6%.因此，公立醫療體系布局和運行是否合理、公立醫院服務(wù)是否良好、行為是否規范，直接關(guān)系到老百姓的生命健康和就醫感受，而深化醫改要解決的群眾看病難、看病貴問(wèn)題也主要集中在公立醫院系統。

　　隨著(zhù)《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)指導意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導意見(jiàn)》）的印發(fā)，中國深化醫改的“攻堅戰”打響了！社會(huì )各界十分關(guān)注兩個(gè)問(wèn)題：公立醫院改革為何如此重要？公立醫院改革的主要目標和策略是什么？

　　為何要改？

　　公立醫院系統是中國整個(gè)醫療體系的“主力軍”:2013年，公立醫院床位數占全國醫療衛生機構總床位數的比例是87.8%,入院人數占全國的64.1%,診療人次數占全國的33.6%.因此，公立醫療體系布局和運行是否合理、公立醫院服務(wù)是否良好、行為是否規范，直接關(guān)系到老百姓的生命健康和就醫感受，而深化醫改要解決的群眾看病難、看病貴問(wèn)題也主要集中在公立醫院系統。

　　醫療衛生行業(yè)，特別是公立醫院，是實(shí)現人民對公平社會(huì )核心目標訴求的重要載體、維護社會(huì )和諧穩定的“壓艙石”.然而，由于長(cháng)期以來(lái)中國公立醫院生存和發(fā)展的主要資金來(lái)源靠服務(wù)收費和藥品銷(xiāo)售加成，政府的財政撥款占醫院運營(yíng)總成本補償不到10%,使得公立醫院以開(kāi)不必要的“大處方”、做不必要的“大檢查”為代表的“逐利行為”愈演愈烈，嚴重背離了政府舉辦公立醫院的公益性宗旨。因此，糾正公立醫院的扭曲行為、讓公立醫院真正擔當起“全心全意為人民服務(wù)”的社會(huì )責任成為整個(gè)醫改的重中之重。

　　如何改好？

　　需要強調的是，公立醫院改革不是要革公立醫院的命，更不是要整肅醫務(wù)工作者，而是要改革制約公立醫院發(fā)揮正常社會(huì )責任的體制機制，從而讓公立醫院提供的服務(wù)變得更加“公平可及，群眾受益”.

　　既然維護和提高“公益性”是公立醫院改革的核心目標，那么什么是“公益性”?公益性是不是就等同于低收費、甚至不收費？

　　我認為，所謂的“公益性”包括兩個(gè)方面的內涵：一是醫療服務(wù)的選擇要符合“公理”原則，二是醫療服務(wù)的提供要符合“公平”原則。

　　符合“公理”意味著(zhù)針對不同人群的健康問(wèn)題，醫療服務(wù)項目的選擇一定要有科學(xué)依據，要真正有用，這也是“精準醫療”的精髓所在。例如，大量使用臨床非必須的藥品就不符合公理，也就是不符合公益性的最基本原則。在醫療服務(wù)的提供上講公平就意味著(zhù)要將有用的醫療服務(wù)資源“按需分配”,而不是按病人支付能力的大小分配資源。概括起來(lái)，講公益性就是要將有用的醫療服務(wù)讓需要的群眾公平受益。

　　如何實(shí)現公益性？《指導意見(jiàn)》再次重申了公立醫院改革的三個(gè)核心目標和策略：“維護公益性，調動(dòng)積極性，保障可持續”.三者環(huán)環(huán)相扣：維護公益性的目標不能靠犧牲公立醫院及其從業(yè)者的利益而實(shí)現，而必須要通過(guò)建立起符合行業(yè)特點(diǎn)、體現其勞動(dòng)價(jià)值的人事薪酬制度等手段來(lái)調動(dòng)“主力軍”參與醫改的積極性。因此，調動(dòng)積極性是維護公益性的必要條件。與此同時(shí)，由于維護公益性和調動(dòng)積極性都是有成本的，而資源又是永遠有限的，所以，如同任何改革措施一樣，公立醫院的改革也要考慮可持續性的問(wèn)題，避免掉進(jìn)以政府財政“債臺高筑、難以為繼”為突出表現的“福利社會(huì )”的陷阱。

　　公立醫院改革的主要措施

　　1.公立醫院改革是系統工程。醫療衛生體系這個(gè)復雜系統是由資源供應系統、服務(wù)提供系統、籌資與支付系統、規制監管系統等四大功能子系統所組成的。《指導意見(jiàn)》提出了8個(gè)方面有具體任務(wù)、有任務(wù)完成評估指標的改革措施，實(shí)際上涉及上述所有4個(gè)功能子系統。

　　由此可見(jiàn)，公立醫院改革這個(gè)系統工程范圍十分廣泛，不是僅僅局限于改革公立醫院本身的管理運行機制，而是重塑以公立醫院為龍頭的新的醫療服務(wù)體系。《指導意見(jiàn)》所提出的7個(gè)方面的改革需要同步推進(jìn)，以提高改革的整體性和協(xié)調性，但我以為其中最為重要的是籌資和支付制度的改革，因為在市場(chǎng)經(jīng)濟條件下，籌資與支付制度改革直接涉及供需雙方的切身利益，因而行為反應就最為靈敏。

　　2.籌資制度改革。俗話(huà)說(shuō)：“雨露滋潤禾苗壯”.公立醫院乃至整個(gè)醫療系統的“良田”需要不斷用水來(lái)“澆灌”才能長(cháng)出好莊稼。水太少會(huì )出現“旱災”,但水太多又會(huì )帶來(lái)“洪澇”.籌資與支付制度的改革可以被看成是一項對公立醫院這個(gè)生態(tài)系統的“關(guān)閘清渠”工程。

　　中國公立醫院的補償有服務(wù)收費、藥品加成、政府補助這3個(gè)渠道。這種籌資制度存在若干弊端：一是它逼迫醫療行業(yè)成為商品銷(xiāo)售行業(yè)；二是它讓醫院與廠(chǎng)商形成利益共同體，而不是與患者成為利益共同體；三是供方誘導需求的存在促使醫療費用上漲，造成不少社會(huì )資源不必要的消耗；四是增加了病人遭受“醫療傷害”的風(fēng)險；五是提供了容易滋生行業(yè)腐敗的溫床。因此，公立醫院改革的最大“手術(shù)”是破除以藥補醫機制，即：通過(guò)取消藥品加成（中藥飲片除外）關(guān)上藥品加成這道公立醫院補償的閘門(mén)。與此同時(shí)，通過(guò)適當提高服務(wù)收費和政府補貼這兩道閘門(mén)，通過(guò)醫保支付銜接，從而在一定程度上解決取消藥品加成后公立醫院收入減少的問(wèn)題。

　　實(shí)行藥品零差率政策之后，加上公立醫院藥品采購制度的實(shí)施，一個(gè)預期的結果是，由公立醫院失去了賣(mài)藥掙錢(qián)驅動(dòng)力所帶來(lái)的藥品費用的下降，以及由此帶來(lái)的患者和社會(huì )負擔的減少。由于公立醫院靠賣(mài)藥掙錢(qián)的集體趨利動(dòng)力的消失并不能保證來(lái)自醫藥流通領(lǐng)域其他利益相關(guān)者壓力的減少，也由于服務(wù)價(jià)格上調后社保支付能否跟上、面臨宏觀(guān)經(jīng)濟下行、財政收入減少壓力的各級政府的財政投入是否能真正到位等還是未知數，所以“維護公益性、調動(dòng)積極性”這兩個(gè)理想目標能在多大程度上得到實(shí)現還有待實(shí)踐的檢驗。

　　3.支付制度改革。支付方式就是服務(wù)購買(mǎi)方與服務(wù)提供方的結算方式，支付制度就是各種支付方式的制度性組合。特定的支付方式同時(shí)具有成本補償功能、風(fēng)險分攤功能、經(jīng)濟激勵功能。目前世界上主要有3種支付方式：按項目付費；總額預付；按疾病診斷相關(guān)組付費（DRGs）。

　　《指導意見(jiàn)》提出，今后公立醫院要建立以按病種付費為主，按人頭、按服務(wù)單元等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。同時(shí)，“鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費方式”.公立醫院改革抓住了支付制度改革就是抓住了整個(gè)醫改的“牽牛鼻子”工程，因為只有在糾正了“扭曲的支付制度”后，包括公立醫院法人治理結構改革在內的其他一系列改革措施才能奏效。然而，支付制度改革這項復雜的技術(shù)工作很難指望靠地方的自發(fā)性實(shí)驗來(lái)完成，而必須當成一個(gè)全國性的重大公共產(chǎn)品由中央政府調動(dòng)最優(yōu)質(zhì)的智力資源來(lái)研發(fā)、攻關(guān)和提供。所以，我們建議國家設立一個(gè)重大專(zhuān)項，組織精兵強將，在充分借鑒國際經(jīng)驗、緊密結合國情的基礎上，積極大膽探索基于規范化的臨床路徑和標準化的信息系統、以激勵為核心、具有中國特色的一整套醫療服務(wù)支付制度，并拿出在不同地區實(shí)施支付制度改革的可操作性強的指導性意見(jiàn)。

　　盡管公立醫院改革最為復雜，但由于納入了國家全面深化改革領(lǐng)導小組負責抓的系列任務(wù)中，改革勢必會(huì )成為各級政府的“一把手工程”,因而成功的希望還是比較大的。但公立醫院改革的各項任務(wù)是否會(huì )真正落到實(shí)處、真正讓群眾受益，還有待科學(xué)、客觀(guān)、動(dòng)態(tài)的監測與評估。