取消政府定價(jià)的新一輪藥品價(jià)格改革啟動(dòng)后，醫療機構的藥品集中采購，成了控制和形成藥價(jià)過(guò)程中最直接的一道“關(guān)口”。集中采購政策在落地執行中肯定會(huì )遇到不少新的現實(shí)情況，專(zhuān)家強調，僅僅倚重藥品集中采購來(lái)控制藥品價(jià)格和費用，難免陷入避實(shí)就虛、孤掌難鳴的境地。

　　■招標采購重在真正落實(shí)“帶量”

　　《關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》明確，招標采購的藥品要落實(shí)帶量采購，醫院按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的80%制定采購計劃和預算，并具體到品種、劑型和規格，每種藥品采購的劑型原則上不超過(guò)3種，每種劑型對應的規格原則上不超過(guò)2種；省級藥品采購機構應根據醫院用藥需求匯總情況，編制公開(kāi)招標采購的藥品清單，合理確定每個(gè)競價(jià)分組的藥品采購數量。

　　專(zhuān)家表示，這一部分藥品是醫院藥品集中采購中的“重頭戲”，范圍如何界定、規模有多大，都頗受各方關(guān)注；而且真正落實(shí)帶量采購存在一定困難的也正是招標藥品。

　　北京大學(xué)醫藥管理國際研究中心主任史錄文表示，目前，招標藥品還沒(méi)有實(shí)現真正意義上的帶量采購，現有規則只能把量具體到藥品品種上，同一種劑型和規格的藥品可能有多家企業(yè)生產(chǎn)，企業(yè)無(wú)法獲得準確的采購量，就無(wú)法根據市場(chǎng)信息進(jìn)行分析給出合理報價(jià)。“藥品的可替代性很強，使用過(guò)程中可能存在誤差，對于企業(yè)來(lái)說(shuō)，現有采購規則下帶的量如何真正成為實(shí)量還有待探索。”某省衛生計生委藥政處處長(cháng)表達了同樣的觀(guān)點(diǎn)。

　　這也是以往的藥品集中招標采購中，招采脫節、量?jì)r(jià)分離爭議的根源所在。有評論認為，一個(gè)省份有大量醫療機構，在藥品采購規模、配送距離及回款條件等方面存在巨大差異，采購價(jià)格理應有所不同，要求全省按照同一價(jià)格采購藥品，有違背市場(chǎng)規律之虞。

　　■醫療機構將更多主導藥價(jià)形成

　　今年5月，浙江省衛生計生委會(huì )同省財政廳、人社廳、物價(jià)局聯(lián)合制定《關(guān)于創(chuàng )新全省藥品集中采購機制的意見(jiàn)》，并向社會(huì )公開(kāi)征求意見(jiàn)。“集中采購的政策方向十分明確，我們需要做的是在流程設計和再造上下功夫，在化虛為實(shí)、實(shí)現政策落地上下功夫。”該省衛生計生委藥政處處長(cháng)吳朝暉說(shuō)。

　　按照浙江省擬定的新規，在招標采購中，藥品價(jià)格的確定將由醫療衛生機構直接主導，按照“帶量采購、以量換價(jià)、成交確認”的原則、以醫保支付標準和全國最低價(jià)為依據，與藥品生產(chǎn)企業(yè)展開(kāi)談判。縣級及以上公立醫院可直接與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判；鼓勵省級以下公立醫院組成采購共同體，參加藥品采購的價(jià)格談判；允許省級公立醫院與相關(guān)市、縣(市、區)公立醫院組成采購共同體進(jìn)行價(jià)格談判；政府辦基層醫療衛生機構原則上以縣(市、區)組成采購共同體進(jìn)行價(jià)格談判。采購共同體由醫療機構自愿聯(lián)合組建，衛生計生行政部門(mén)和相關(guān)部門(mén)加強監督管理，不介入具體采購事務(wù)。

　　專(zhuān)家指出，浙江新規有一個(gè)重要前提，就是醫療機構全部實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售，在一定程度上實(shí)現了醫藥分開(kāi)；而且醫保不再“缺位”，明確了醫保支付標準的制定規則。在醫保藥品按醫保支付標準銷(xiāo)售的前提下，醫療機構議價(jià)產(chǎn)生的結余上繳財政，用于考核后獎勵醫療機構，如此一來(lái)，醫療機構作為采購主體，就有了主動(dòng)壓低藥品價(jià)格的動(dòng)力。“這種方式在一定程度上契合了藥價(jià)改革的精神”。

　　■集中采購不能成為政策孤島

　　招標采購的藥品如何進(jìn)行合理的競價(jià)分組？談判定價(jià)的藥品由誰(shuí)來(lái)談、怎么談、談什么？在藥品價(jià)格改革的進(jìn)程中，盡管還有不少細節問(wèn)題有待明確和探索，但專(zhuān)家表示，改革不能只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林，以宏觀(guān)的視角協(xié)同推進(jìn)整體醫改更為重要。

　　“一種售價(jià)10元的藥能治好病，降價(jià)后處方里變成了2種6元的藥，藥價(jià)是下來(lái)了，但藥費卻上去了。”在一次有關(guān)藥價(jià)改革的座談會(huì )上，北方某省一位縣級醫院院長(cháng)直言，“我們醫院的收入構成中藥占比大約為40%，其中25%來(lái)自沒(méi)有實(shí)際療效的輔助用藥。”

　　專(zhuān)家表示，影響患者看病就醫感受的不只是藥品價(jià)格，更重要的還是看病就醫費用，如果費用很高，即使藥價(jià)再低老百姓也不會(huì )滿(mǎn)意。史錄文說(shuō)，集中采購甚至藥價(jià)改革都不能成為政策孤島，必須真正實(shí)現三醫聯(lián)動(dòng)，注重醫療行為的監管，強化醫療機構合理用藥、規范用藥；同時(shí)，推行醫保支付方式改革，加強醫保支付與藥品采購的政策配合。還要同步提高醫務(wù)人員的勞務(wù)收入，‘騰籠’和‘換鳥(niǎo)’協(xié)同進(jìn)行，才能保證騰出的空間不被其他利益擠占。

　　此外，在新的藥品價(jià)格形成機制中，醫保支付標準的制定是銜接醫療領(lǐng)域和藥品領(lǐng)域至關(guān)重要的一環(huán)，更加考驗各方智慧。國家衛生計生委衛生發(fā)展研究中心醫藥政策室主任傅鴻鵬表示，多數歐美國家的醫院沒(méi)有藥品零售，醫保支付標準是針對社會(huì )藥店而言的，而醫保對公立醫院則實(shí)行按病種付費和預算管理。“我國的醫院相當于國外‘醫院＋藥店’的雙重角色，醫保支付標準的具體管理將會(huì )更為復雜。”