公立醫院的藥品采購政策一直是社會(huì )和行業(yè)關(guān)注的熱門(mén)話(huà)題。2月底國務(wù)院《關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》出臺后，藥品招標采購新政的各項細節引起了各方關(guān)注。近日，在健康報社組織的一場(chǎng)由醫院、企業(yè)、行業(yè)協(xié)會(huì )、衛生行政部門(mén)等參加的公立醫院藥品集中采購座談會(huì )上，各方代表就共同關(guān)心的問(wèn)題進(jìn)行了熱烈討論。
■30天回款如何做到
“醫院院長(cháng)有時(shí)候真難做。”座談會(huì )上，江蘇省淮安市第一人民醫院院長(cháng)孫曉陽(yáng)忍不住吐苦水，“新出臺的文件雖然是個(gè)好政策，但可能會(huì )在落實(shí)時(shí)遇到問(wèn)題。”
《指導意見(jiàn)》明確要求，醫院將藥品收支納入預算管理，嚴格按照合同約定的時(shí)間支付貨款，從交貨驗收合格到付款不得超過(guò)30天。“我們30天回款沒(méi)有問(wèn)題，但是如果醫保不能按時(shí)支付怎么辦？”孫曉陽(yáng)說(shuō)，通常情況下，醫院需要墊付醫保費用，如果醫保結算不及時(shí)或者有拖欠，醫院整體運轉就要受到影響，“就像發(fā)動(dòng)機一樣，沒(méi)油就不能轉了”。
山東省衛生計生委一位負責人表示，從她對山東多家醫院調研的情況來(lái)看，院長(cháng)們普遍擔心錢(qián)的問(wèn)題，“應出臺相關(guān)配套政策為《指導意見(jiàn)》的落地提供支持，包括醫保部門(mén)及時(shí)撥付醫保費用。”
作為行業(yè)協(xié)會(huì )代表，中國
醫藥創(chuàng )新促進(jìn)會(huì )會(huì )長(cháng)宋瑞霖理解醫院的難處。“結款問(wèn)題一直是個(gè)老大難，現在許多醫院給企業(yè)回款的時(shí)間都是6個(gè)月，有的甚至拖1年，但是要讓企業(yè)直接和醫院談這事，也很難。”他說(shuō)，必須要有醫保的參與、配合，只有在醫保及時(shí)結算的前提下，30天回款才有保證。
國家衛生計生委藥政司相關(guān)部門(mén)負責人解釋說(shuō)，《指導意見(jiàn)》專(zhuān)門(mén)談到了這個(gè)問(wèn)題，要求醫保經(jīng)辦機構、商業(yè)保險機構按規定和醫療機構及時(shí)、足額結算醫療費。“三醫聯(lián)動(dòng)，涉及發(fā)改、財政、人社等部門(mén)，大家各負其責，才能解決三角債的問(wèn)題。”他說(shuō)。
也有專(zhuān)家建議，能不能參考一些省份在基本藥物集中支付時(shí)，由政府出面設置周轉金的辦法，給公立醫院回款也設立周轉金。
■輔助用藥怎樣嚴控
醫院院長(cháng)和藥劑科主任關(guān)注的另一個(gè)問(wèn)題，是對于醫務(wù)人員藥品使用的監管。《指導意見(jiàn)》要求，切實(shí)減少不合理用藥，建立處方點(diǎn)評和醫師約談制度，重點(diǎn)跟蹤監控輔助用藥、醫院超常使用的藥品。
江蘇省藥品集中采購中心副主任尹明芳說(shuō)，輔助用藥過(guò)多過(guò)濫的問(wèn)題非常明顯。江蘇省2014年用藥量數據統計顯示，在用量大的前200個(gè)品種中，有20%的藥品是輔助用藥。
不過(guò)，在會(huì )上，輔助用藥的一些基本概念引起了討論。北京一家三甲醫院的藥劑科主任表示，界定輔助用藥不能只是簡(jiǎn)單套用國際指南，應該結合實(shí)際情況，明確衡量指標，建立臨床用藥的綜合評價(jià)體系。
“能不能由衛生行政部門(mén)出面，把輔助用藥目錄制定出來(lái)，明確輔助用藥的范圍，最好具體到品種。”會(huì )上，有藥品招標部門(mén)的負責人建議，制定目錄后，在招標的時(shí)候可以對目錄內的藥品嚴格控制，設置相對較少的競價(jià)組，以增強競爭、降低藥價(jià)，或者采用省級聯(lián)合采購的辦法壓低藥價(jià)。
也有醫院院長(cháng)建議，參照抗菌藥物專(zhuān)項整治的辦法，對輔助用藥實(shí)行分級管理。“比如，有一些輔助用藥必須由副高級職稱(chēng)以上的臨床醫師開(kāi)具，討論審批后才能使用。”他說(shuō)。
■國際認證還可擴展
《指導意見(jiàn)》提到，要進(jìn)一步完善雙信封評價(jià)辦法，特別是在經(jīng)濟技術(shù)標書(shū)環(huán)節，把在歐盟、美國、日本等發(fā)達國家（地區）上市銷(xiāo)售情況作為重要指標。這實(shí)際上是在招標過(guò)程中引入了國際認證，引起了企業(yè)和行業(yè)協(xié)會(huì )的關(guān)注。
“對于那些優(yōu)質(zhì)仿制藥，單列出達到國際認證這一條，這讓優(yōu)秀國內生產(chǎn)企業(yè)心里的一塊石頭落了地。”宋瑞霖建議，在《指導意見(jiàn)》里，國際認證參考只寫(xiě)了歐盟、美國、日本，可以將加入了ICH體系（由美國、日本和歐盟政府藥品注冊部門(mén)和制藥行業(yè)在1990年發(fā)起的藥品注冊協(xié)調機制）國家的認證作為參考，逐步規范相關(guān)指標。
“當然也不能一下子放寬，否則也會(huì )有問(wèn)題。比如歐盟認證，千萬(wàn)不要變成歐盟國家認證，歐盟25國里某一國通過(guò)的認可，不等于歐盟認證。”宋瑞霖說(shuō)。
齊魯制藥代表吳剛也建議，除了歐盟、美國、日本外，類(lèi)似澳大利亞這樣作為PIC/S（國際藥品認證合作組織）主要成員，實(shí)行最嚴格監控標準的國家認證也可以考慮納入參考指標范疇。“應該給企業(yè)創(chuàng )造更公平的環(huán)境，鼓勵國內企業(yè)更全面地實(shí)施‘走出去’戰略。”
■政策落實(shí)要靠多部門(mén)聯(lián)動(dòng)
“要把藥品集中采購放在公立醫院改革當中進(jìn)行考慮。”藥政司一位負責人表示，《指導意見(jiàn)》要落實(shí)，單靠衛生一家做不了，必須三醫聯(lián)動(dòng)，“一旦走進(jìn)深水區，需要多兵種、陸海空聯(lián)合作戰，才能收到改革的綜合成效”。
從另一角度看，藥品招標改革也會(huì )對公立醫院改革產(chǎn)生影響。國家衛生計生委衛生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬表示，隨著(zhù)公立醫院改革深入推進(jìn)，加強藥品集中采購，遏制醫院用藥價(jià)格虛高問(wèn)題擺上政策議程，把在基本藥物集中采購中取得的成功經(jīng)驗向公立醫院延伸，對于破除以藥補醫機制、實(shí)施三醫聯(lián)動(dòng)改革，具有重要的推動(dòng)作用。在公立醫院改革試點(diǎn)地區，建立起完善的補償機制和績(jì)效考核制度，尤其切斷以藥補醫機制之后，提高公立醫院對藥品采購的參與程度，加強集中采購機構的管理和服務(wù)水平，有助于發(fā)揮醫院用藥主體的作用，促進(jìn)形成合理價(jià)格。
“從今后發(fā)展來(lái)講，藥品集中采購要和公立醫院內部運行機制結合起來(lái)。”藥政司相關(guān)負責人說(shuō)，《指導意見(jiàn)》集中在講怎么“買(mǎi)藥”，隨著(zhù)今年各地公立醫院?jiǎn)?dòng)新一輪集中采購，相關(guān)的配套改革也會(huì )盡快跟上。
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