據10月份美國聯(lián)邦公布的記錄顯示，遭到美國聯(lián)邦醫保（Medicare）罰款的醫院數量達到了創(chuàng )紀錄的2610家，這些醫院的很多患者出院后一個(gè)月內再次返回醫院接受治療。盡管全美的再住院率在下降，Medicare的平均罰款額卻在增高，39家醫院受到了最高限額罰款，其中包括美國歷史最悠久的醫院——位于費城的賓夕法尼亞醫院。

　　美國聯(lián)邦政府本月開(kāi)始對這些醫院進(jìn)行第3個(gè)年頭的處罰，目的是迫使醫院關(guān)注患者出院后的情況。全美許多醫院正在摒棄那些諸如只給患者一紙出院說(shuō)明的敷衍應付的出院計劃，取而代之的是更積極的做法，比如確保院外醫生監測和管理患者的康復，給負擔不起藥費的患者送藥等。其它一些醫院也正在為滿(mǎn)足新的政策要求而努力。在實(shí)施“減少醫院再入院計劃（HospitalReadmissionsReductionProgram）”之前，一些醫院對上述做法有抵觸，因為他們得不到相應的服務(wù)費；事實(shí)上，如果患者返回醫院再治療的話(huà)，醫院是可以增加收入的。

　　去年，將近18%的Medicare的住院患者在出院后一個(gè)月內再住院。雖然這一比例低于前幾年，但每年仍有約200萬(wàn)患者再住院，花費Medicare260億美元。官方估計，其中的170億美元是本來(lái)可以避免的再入院費用。

　　在這次新一輪罰款中，有四分之三的參與到“減少醫院再入院計劃”的醫院受到了處罰。這意味著(zhù)，從2014年10月1日到明年9月30日，這些醫院從每個(gè)Medicare住院患者身上獲得的付款都會(huì )減少，而不僅僅是那些再住院的患者。Medicare估計，這個(gè)年度的罰款總額約為4.28億美元。

　　這次免遭處罰的醫院有1400家，包括某些癌癥醫院和農村偏遠地區醫院，以及從事特定醫護服務(wù)的醫療機構，如精神病院或康復醫院。馬里蘭州的所有醫院也不在受罰之列，因為該州與Medicare簽訂了特殊付款協(xié)議。這次處罰是根據2010年7月至2013年6月間的全國再入院情況而計算出的。

　　據凱撒醫療新聞（KaiserHealthNews）對這次處罰的分析，新澤西州的所有醫院除一家之外今年都將受罰；其它30個(gè)州（其中包括加利福尼亞、佛羅里達、喬治亞州、伊利諾斯州、馬薩諸塞州、紐約州、俄亥俄州、賓夕法尼亞州、田納西州和德克薩斯州）的絕大多數醫院也都會(huì )受到處罰。

　　雖然最低處罰為1%，但再住院率最高的醫院將面臨3%的罰款，比去年2%的最高罰款比例增加了1%。3%的罰款比例是聯(lián)邦衛生法授權的最高罰款上限。

　　遭3%罰款的39家醫院中包括數家專(zhuān)業(yè)外科醫院，小型社區醫院，以及賓夕法尼亞州立醫院，這是一家教學(xué)醫院。這家醫院建于1751年，由本杰明·富蘭克林和托馬斯·邦德博士創(chuàng )建，是賓夕法尼亞大學(xué)醫學(xué)院的一部分。

　　另外496家醫院將失去1%或者1%以上的Medicare付款。這些醫院包括西北紀念醫院，芝加哥拉什大學(xué)醫學(xué)中心，曼哈頓貝斯以色列醫學(xué)中心，波士頓塔夫茨醫學(xué)中心，以及包括梅奧診所（MayoClinic）和蓋辛格健康集團(GeisingerHealthSystem)在內的、一些備受尊敬的醫療系統旗下的衛星醫院。

　　據凱撒醫療新聞的分析，受Medicare處罰的醫院比去年多了433家。今年的平均懲罰比為0.63%，高于去年的0.38%。

　　新增了兩個(gè)病種

　　本年度罰款比例高，受罰面廣的原因之一是，Medicare開(kāi)始對新增的兩類(lèi)患者的再住院情況進(jìn)行考評，一類(lèi)是因擇期膝蓋手術(shù)或者髖關(guān)節置換手術(shù)而初次住院的患者，另一類(lèi)是患肺部疾病如慢性支氣管炎而入院的患者。此前，自2012年10月開(kāi)始實(shí)行30天再入院考核就列入的病種還有心力衰竭、心臟病發(fā)作（heartattack）和肺炎。

　　如果上述任何病種的再住院率高于要求值，醫院都會(huì )面臨罰款。凱撒醫療新聞的分析發(fā)現，大量專(zhuān)做髖關(guān)節和膝關(guān)節置換手術(shù)的專(zhuān)科醫院都是首次受到處罰，因為現在開(kāi)始對這類(lèi)患者進(jìn)行再入院率考核了。這次所有病種的罰款之所以增加，是因為每個(gè)病種的再住院率都高于了Medicare的預期。美國醫院協(xié)會(huì )（AHA）的醫療質(zhì)量專(zhuān)家南希·福斯特說(shuō)，“每次增加病種，處罰都會(huì )隨之增加”。

　　StephenJencks博士（顧問(wèn)，是首批統計記錄全國高再入院率的研究人員之一）說(shuō)，令他最為在意的還是，這些罰款究竟已在多大程度上促使醫院去關(guān)注患者出院后的健康。這些“實(shí)為相當溫和”的處罰已經(jīng)“迫使很多醫院開(kāi)始討論他們10年前根本不會(huì )討論的問(wèn)題了。”

　　馬薩諸塞州的非營(yíng)利機構醫療改進(jìn)研究所（InstituteforHealthcareImprovement）的醫學(xué)科學(xué)總監DonGoldmann博士則說(shuō)，“不要把再入院率的下降只歸功于懲罰，因為政府同時(shí)還在實(shí)施其它一些非懲罰性舉措。有諸多因素在共同發(fā)揮作用，對把再住院的下降歸功于任何一項措施的觀(guān)點(diǎn)，我都會(huì )持謹慎態(tài)度。”

　　隨著(zhù)處罰比例上限的提高，越來(lái)越多的知名專(zhuān)家也表達了他們的擔憂(yōu)：懲罰太嚴厲且稍顯不公。首先，Medicare對再住院率比前一年降低的醫院也進(jìn)行了懲罰，只要這些醫院的比率仍高于政府所認為的合理值。Medicare是使用全國再住院率來(lái)確定每家醫院的合理再住院率，并以此確定是否比上年度減少罰款或免于處罰，這樣，醫院就必須不僅要降低再住院率，而且還要比行業(yè)總體水平好。

　　福斯特說(shuō)，“你必須和其他人跑得一樣快，甚至不能停下來(lái)喘口氣”。凱撒醫療新聞的分析發(fā)現，在去年受罰的醫院中，只有129家免于這次的新一輪罰款。

　　然而，Medicare的官員卻認為，競爭才是醫院持續解決再入院率問(wèn)題，并對其進(jìn)步永不自滿(mǎn)的良方。

　　對該措施的另一個(gè)擔憂(yōu)是，為大量低收入患者進(jìn)行治療的安全網(wǎng)醫院（safety-nethospitals）可能更容易遭到處罰，部分原因是貧困患者有著(zhù)諸多的金錢(qián)和和物質(zhì)上的困難，使其出院后比其他人更容易病情加重，即便是醫院很關(guān)注他們的康復。

　　許多計算罰款的公式已經(jīng)寫(xiě)進(jìn)法律，Medicare只能執行而不能單方面改變。可以向國會(huì )提出建議的Medicare支付咨詢(xún)委員會(huì )敦促政府將醫院進(jìn)行類(lèi)比，例如：在評估處罰時(shí)，將所有學(xué)術(shù)類(lèi)醫療中心做相互比較。

　　非營(yíng)利組織國家質(zhì)量論壇（NQF）召集專(zhuān)家評估了政府使用的指標，也支持在制定不同的醫療考核指標時(shí)，要考慮社會(huì )經(jīng)濟狀況。NQF表示將測試目前的做法。同時(shí)，讓Medicare在計算罰款時(shí)考慮醫院患者的社會(huì )經(jīng)濟狀況的法案也擺在了美國國會(huì )參眾兩院的立法案頭。

　　奧巴馬政府也表示了擔心，假設安全網(wǎng)醫院在降低再住院率方面做得不好，將會(huì )使其對低收入患者的醫療質(zhì)量降低。一些專(zhuān)家認為，再入院次數多的醫院提供的醫療服務(wù)不合格，不應該對其法外開(kāi)恩。

　　耶魯大學(xué)醫學(xué)院效果研究與測評中心的質(zhì)量度量主管SusannahMayBernheim博士（Medicare正是使用她制定的方法計算再住院率的）說(shuō)，“社會(huì )經(jīng)濟地位差的患者的醫療效果通常（但不總是）都會(huì )很差，當然，我們也就知道他們經(jīng)常接受的是低質(zhì)量的醫療服務(wù)，無(wú)論是他們的就醫場(chǎng)所，還是他們所能接受的診療。重要的是要明白，安全網(wǎng)醫院既可能更易受到處罰，而且實(shí)現好的療效所需要的資源也比平均值多。”

　　這是一個(gè)泥潭

　　本月發(fā)表在《JC質(zhì)量與患者安全》期刊上的一項研究考察了8家安全網(wǎng)醫院，以了解他們如何應對再入院的。研究人員發(fā)現，大多數醫院的負責人都很在意罰款，其中一位告訴采訪(fǎng)者說(shuō)，他們預計“處罰將會(huì )越來(lái)越重，然后其他付費人（例如：私營(yíng)保險公司）也將會(huì )步Medicare之后塵，而實(shí)行罰款舉措。”

　　再住院率罰款政策頗受護士和醫生們的歡迎，一個(gè)受訪(fǎng)者說(shuō)“我們理解并知道它的重要性；為了得到醫院管理層的響應，你就得有懲罰措施。”

　　由KarenJoynt以及其他哈佛公共衛生及醫學(xué)院的現任和前任學(xué)界泰斗領(lǐng)導的研究團隊發(fā)現，8家醫院中的一家并不想努力去降低再住院率，因為患者如果減少就會(huì )破壞這家醫院的財務(wù)穩定性。研究中引用了一位匿名醫院官員的話(huà)說(shuō)，“這是一個(gè)讓人會(huì )深陷其中的泥潭，如果你要做正確的事，去關(guān)注患不同疾病人群的健康，你就要同時(shí)降低再住院率和減少整個(gè)住院人數，這對患者來(lái)說(shuō)是件好事，但對醫院的收入來(lái)講卻是大為不利。”

　　位于美國辛辛那提市的曙光照護之家（FirstLightHomeCare）是美國眾多幫助醫院防止患者再入院的服務(wù)公司之一，該公司的客戶(hù)關(guān)懷總監GinaKaurich說(shuō)，她已經(jīng)注意到許多醫院都在采取各種招數應對處罰。有些醫院會(huì )盡力醫治返回醫院就醫的患者，但不讓患者再次住院過(guò)夜，以便Medicare不計算這些病例。另外一些醫院是在患者出院后不久，就派護士去患者家中，以確保患者能夠適當照顧好自己。還有一些醫院雇用像曙光照護之家這樣的私營(yíng)企業(yè)，派護士助理去患者家中。

　　Kaurich說(shuō)，“在實(shí)施這項懲罰之前，我認為醫院很清楚這一點(diǎn)：即，再住院是醫院所期望的事情，而且醫院都會(huì )認為再住院是疾病治療過(guò)程中的組成部分。”