在中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )第二十一次全國學(xué)術(shù)會(huì )議上，來(lái)自中日友好醫院的楊文英教授就“餐后血糖對于HbA1c達標的重要性”進(jìn)行了精彩的報告。

　　亞洲糖尿病患者表型

　　亞洲國家2型糖尿病患病率大幅度增加，并且呈現早發(fā)趨勢。我國人口基數大，糖尿病患病人數多，目前我國成人糖尿病患病率在10%~11%。亞洲糖尿病患者肥胖程度較輕，歐美人群2型糖尿病患者平均BMI在30左右，而亞洲糖尿病患者平均BMI為25~26。

　　亞洲患者以餐后血糖升高為主

　　人體餐后狀態(tài)約占全天2/3的時(shí)間。研究顯示，在糖尿病自然病程中，餐后血糖異常先于空腹血糖異常出現。楊文英教授牽頭的全國糖尿病流行病學(xué)調查顯示，中國新診斷的糖尿病患者近一半表現為“單純餐后血糖升高”。

　　餐后血糖升高的危害

　　餐后高血糖與多種并發(fā)癥風(fēng)險增加相關(guān)（下圖）。DECODA研究顯示，餐后高血糖，CVD死亡風(fēng)險明顯增加。餐后高血糖與頸動(dòng)脈內膜中層厚度、氧化應激、視網(wǎng)膜病變風(fēng)險顯著(zhù)升高相關(guān)。另外，餐后高血糖還增加腫瘤相關(guān)死亡風(fēng)險。

　　餐后血糖與HbA1c的關(guān)系

　　回顧既往循證顯示，餐后血糖對HbA1c達標的貢獻度很大。2003年，Monnier等人的研究顯示，當HbA1c≤8.4%時(shí)，餐后血糖對HbA1c達標的貢獻＞50%；2014年，FysekidisM等人的研究顯示，當HbA1c在5.1%-7.4%區間時(shí)，餐后血糖對HbA1c形成貢獻超過(guò)空腹血糖；2011年，臺灣許惠恒等人的研究顯示，當HbA1c≥7.1%時(shí)，餐后血糖對HbA1c達標的貢獻與空腹血糖相似；2015年KetemaEb等人開(kāi)展的一項薈萃分析顯示，餐后血糖是HbA1c更敏感、更精確的預測指標。另外，與西方人群相比，中國人群餐后血糖對HbA1c達標的貢獻更為突出。

　　控制餐后血糖的優(yōu)選治療方案

　　IDF餐后血糖管理指南不斷更新，各版指南均強調了餐后血糖的重要性。2014年IDF餐后血糖管理指南推薦預混胰島素可有效控制餐后血糖。

　　2015年中國餐后血糖管理共識對餐后血糖管理的意義、目標及方法進(jìn)行了指導。指南指出控制餐后血糖是促使HbA1c達標和防治糖尿病慢性并發(fā)癥的重要策略；對于大多數2型糖尿病患者，餐后血糖控制目標為＜10mmol/L。對于新診斷，病程較短，年齡較輕且無(wú)糖尿病并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)疾病的2型糖尿病患者餐后血糖控制目標為≤7.8mmol/L。控制餐后血糖的方法包括：生活方式干預及降糖藥物治療（口服降糖藥，胰島素）。

　　楊文英教授隨后對預混胰島素治療糖尿病的臨床應用情況進(jìn)行了分析。MalineJK等人的研究顯示，預混胰島素的降糖療效優(yōu)于基礎胰島素，多點(diǎn)血糖監測結果同樣支持這一結論。

　　2016版預混胰島素臨床應用專(zhuān)家共識對預混胰島素治療方案進(jìn)行了介紹，包括每日1次方案，每日2次方案，每日3次方案及1-2-3次方案；此外，指南還對預混胰島素劑量調整進(jìn)行了說(shuō)明。

　　每日1次方案介紹

　　適用人群：生活方式干預及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥7.0%的患者。

　　預混胰島素選擇：低預混胰島素，低預混胰島素類(lèi)似物，中預混胰島素，中預混胰島素類(lèi)似物。

　　起始劑量：0.2U/（kg·d），晚餐前注射，根據患者情況適當調整。

　　注意事項：

　　若HbA1c或空腹血糖仍不達標，可改為每日2次治療方案或參考1-2-3次方案；

　　中預混胰島素適合餐后血糖明顯升高患者；

　　可根據患者具體情況調整口服降糖藥。

　　每日2次方案介紹

　　適用人群：

　　新診斷2型糖尿病患者，HbA1c≥9.0%同時(shí)合并明顯臨床癥狀；

　　生活方式干預及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量起始后HbA1c≥9.0%的患者；

　　口服降糖藥聯(lián)合基礎胰島素治療后HbA1c≥7.0%而空腹血糖已經(jīng)達標的患者。

　　預混胰島素選擇：低預混人胰島素，低預混胰島素類(lèi)似物，中預混人胰島素，中預混胰島素類(lèi)似物。

　　起始劑量：

　　適用人群前2種：0.2-0.4U/（kg·d）或10-12U/d；按1:1分配到早餐前和晚餐前。

　　適用人群第3種：基礎胰島素與預混胰島素以1:1.3的比例進(jìn)行劑量轉換；按1:1分配到早餐前和晚餐前。

　　注意事項：

　　不建議同時(shí)使用胰島素促泌劑；

　　可繼續使用二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑，視個(gè)體情況決定是否停用TZD類(lèi)藥物；

　　中預混胰島素主要針對餐后血糖明顯升高或者血糖波動(dòng)較大的患者；

　　若采用低預混人胰島素治療的患者餐后血糖＞11.1mmol/L，可等劑量改為低預混胰島素類(lèi)似物，或根據具體情況改為中預混人胰島素類(lèi)似物。

　　每日2次方案的劑量調整

　　注意：通常每3-5天調整1次，每次調整1-4U，直至血糖達標

　　每日3次方案介紹

　　適用人群：

　　預混胰島素每日2次治療后HbA1c≥7.0%的患者；

　　血糖控制不達標，需要基礎+餐時(shí)胰島素強化治療，但不愿接受該治療方案的患者。

　　預混胰島素選擇：低預混胰島素類(lèi)似物，中預混胰島素類(lèi)似物

　　起始劑量：

　　適用人群第1種：早晚餐前等劑量轉換；午餐前加2-4U或每天胰島素總量的10%，并可能需要減少早餐前的劑量2-4U。

　　適用人群第2種：根據具體情況而定。

　　注意事項：

　　如果預混胰島素從每日2次增加至每日3次時(shí)，建議將預混人胰島素改為預混胰島素類(lèi)似物。

　　若低預混胰島素每日2次治療，HbA1c≥7.0%：早餐后血糖＜10mmol/L，可調整為低預混胰島素類(lèi)似物每日3次；早餐后血糖＞10mmol/L，可調整為中預混胰島素類(lèi)似物每日3次。

　　對于中預混胰島素類(lèi)似物每日3次治療患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖＞6mmol/L，可將晚餐前調整為低預混胰島素類(lèi)似物。

　　總結

　　中國2型糖尿病患者多以餐后血糖升高為主。

　　餐后高血糖與多種并發(fā)癥密切相關(guān)。

　　餐后血糖對HbA1c達標的貢獻度大，餐后血糖達標有助于提高總體達標率。

　　與基礎胰島素相比，預混胰島素可更高的控制餐后血糖且安全性好。

　　中/低預混均可作為胰島素起始治療方案，參考預混胰島素臨床應用專(zhuān)家共識，合理應用，有效控制血糖。