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一網(wǎng)打盡:常用胰島素治療方案!

2017-11-06 來(lái)源:內分泌時(shí)間  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:迄今為止,胰島素仍是控制血糖不可替代的最佳武器。1型糖尿病在診斷伊始,即應接受胰島素治療。此外,許多不適合用口服降糖藥(如肝腎功能不全的患者)、出現口服降糖藥失效或晚期胰島功能衰竭的2型糖尿病患者也需要接受胰島素治療。

   迄今為止,胰島素仍是控制血糖不可替代的最佳武器。1型糖尿病在診斷伊始,即應接受胰島素治療。此外,許多不適合用口服降糖藥(如肝腎功能不全的患者)、出現口服降糖藥失效或晚期胰島功能衰竭的2型糖尿病患者也需要接受胰島素治療。

 
  生理性胰島素分泌模式
 
  我們知道,胰島素是人體自身胰島β細胞分泌的一種降糖激素。人的生理性胰島素分泌可分為兩個(gè)部分,即基礎胰島素分泌和餐時(shí)胰島素分泌。前者是小劑量、連續性分泌,其作用是維持基礎血糖(包括空腹及餐前血糖)正常;后者是由進(jìn)餐誘發(fā)的、短時(shí)間大劑量分泌,其作用是控制餐后血糖。
 
  最合理的胰島素治療方案應該盡可能地模擬生理性胰島素分泌。在臨床治療中,通常是用中、長(cháng)效胰島素(實(shí)際上是「長(cháng)效人胰島素類(lèi)似物」)補充「基礎胰島素」的不足;用短效胰島素(或超短效人胰島素類(lèi)似物)補充「餐時(shí)胰島素」之不足。根據空腹血糖水平來(lái)調節「基礎胰島素」的用量;根據三餐后2小時(shí)血糖水平,來(lái)調節「餐時(shí)胰島素」的劑量,有時(shí)為了避免低血糖的發(fā)生,還要將下一餐前的血糖值一并考慮在內。
 
  胰島素治療方案的評價(jià)
 
  胰島素治療的目的是補充或替代糖尿病患者體內胰島素的不足,從而使患者的血糖維持正常。其治療方案分為兩大類(lèi):即「補充治療」方案和「替代治療」方案,分別介紹如下:
 
  1.「補充治療」方案
 
  又稱(chēng)「聯(lián)合治療」方案,是指在口服降糖藥的基礎上,聯(lián)合應用胰島素。該方案適用于那些已出現胰島素分泌不足,但尚存部分胰島功能的2型糖尿病患者。這種方案又可細分為以下幾種:

  方案1:白天口服降糖藥+睡前注射中效胰島素(NPH)
 
  點(diǎn)評:晚上睡前注射中效胰島素,藥效高峰出現在注射后6~10小時(shí),因此,可以有效地對抗「黎明現象」,使整個(gè)夜間尤其是清晨空腹血糖得到有效控制,并使白天口服降糖藥的作用得到加強,從而保證全天血糖的良好控制。其缺點(diǎn)是中效胰島素作用維持時(shí)間不足以覆蓋全天24小時(shí),可能使得部分患者午餐前及晚餐前的血糖控制欠佳。
 
  方案2:白天口服降糖藥+睡前注射長(cháng)效人胰島素類(lèi)似物
 
  點(diǎn)評:由于長(cháng)效胰島素類(lèi)似物(如地特胰島素或甘精胰島素)的藥效可維持24小時(shí),因此,只需每日定時(shí)注射一次,便可滿(mǎn)足全天的基礎胰島素需求,而且由于其作用平穩、無(wú)藥物吸收峰值,因此不容易發(fā)生低血糖。這也是目前最理想的「補充治療」方案。
 
  2.「替代治療」方案
 
  又稱(chēng)「胰島素強化治療」方案,是指停用一切胰島素促泌劑,主要依靠胰島素來(lái)控制全天血糖。該方案主要適用于1型糖尿病患者以及胰島功能完全衰竭的晚期2型糖尿病患者。近年來(lái),國內外許多學(xué)者主張對初診的早期2型糖尿病患者實(shí)施短期胰島素強化治療,目的是保護胰島b細胞,改善和修復胰島功能。
 
  接受胰島素替代治療后,如果患者每日胰島素劑量需求量較大(如存在「胰島素抵抗」,IR)或血糖波動(dòng)較明顯,也可與促泌劑以外的其他口服降糖藥(如胰島素增敏劑、雙胍類(lèi)藥物、α-糖苷酶抑制劑、SGLT-2抑制劑等)聯(lián)用。
 
  臨床常用的替代治療方案有如下幾種:

  方案1:早、晚餐前注射預混胰島素(或預混人胰島素類(lèi)似物)
 
  點(diǎn)評:該方案只需每日早、晚餐前兩次注射,避免了一日多次注射胰島素給患者帶來(lái)的不便,故患者治療依從性較好。其缺點(diǎn)是:①在預混胰島素中,短效胰島素與中效胰島素的比例恒定,有時(shí)對血糖控制會(huì )出現「顧此失彼」的情況。例如,有的病人早晨注射預混胰島素后,早餐后2小時(shí)血糖控制良好,但午餐前有時(shí)會(huì )出現低血糖;而將胰島素減量后,午餐前低血糖糾正了,早餐后2小時(shí)血糖可能又偏高了。遇到這種情況,臨床可以通過(guò)加餐來(lái)解決。②該方案往往對午餐后血糖往往控制不太理想,需要在午餐前加用口服降糖藥(如諾和龍、拜糖平);③該方案對某些患者的空腹血糖控制有時(shí)也不理想,如果加大劑量,還容易導致夜間低血糖。
 
  注:與預混胰島素(如諾和靈30R)相比,預混人胰島素類(lèi)似物(如諾和銳30),起效更快、峰值更高,可更好地控制餐后血糖;速效部分作用維持時(shí)間短,與中效部分疊加更少,低血糖發(fā)生率更低。
 
  方案2:三餐前注射短效胰島素(或超短效人胰島素類(lèi)似物)+睡前注射中效胰島素(NPH)
 
  點(diǎn)評:這種「三短一中」的方案比前面每日兩次注射預混胰島素的方案更接近于生理狀態(tài)下的胰島素分泌,無(wú)論是對空腹還是餐后血糖的控制都要優(yōu)于前者。其缺點(diǎn)是:對胰島功能完全衰竭的糖尿病患者而言,睡前注射N(xiāo)PH不能覆蓋24小時(shí),晚餐前血液中的外源性胰島素水平較低,血糖可能升高。

  方案3:三餐前注射短效胰島素(或超短效人胰島素類(lèi)似物)+每天一次注射長(cháng)效人胰島素類(lèi)似物
 
  點(diǎn)評:該方案最貼近生理性胰島素分泌模式,無(wú)論是從療效還是安全性上均優(yōu)于前兩種「替代治療方案」,尤其是「三餐前注射超短效人胰島素類(lèi)似物+每天一次注射長(cháng)效人胰島素類(lèi)似物」的治療方案,是目前僅次于胰島素泵的最佳強化治療方案。

  方案4:三餐前注射預混胰島素類(lèi)似物(如諾和銳30)
 
  點(diǎn)評:在前面介紹的幾種強化治療方案中,方案1的優(yōu)點(diǎn)是:只使用一種規格的胰島素,每日只需注射兩次,比較方便;缺點(diǎn)是不能完全模仿生理性胰島素分泌,午餐后血糖控制欠佳。方案2和方案3的優(yōu)點(diǎn)是:能夠較好地模仿生理性胰島素分泌,可將全天候血糖控制良好;缺點(diǎn)是病人要打長(cháng)效和短效兩種規格的胰島素,要備兩支筆,每天需要注射四次,比較麻煩。而方案4采取每日三餐前注射預混胰島素類(lèi)似物(如諾和銳30)的治療方案,能比較好地模擬生理性胰島素分泌,解決了方案1對午餐后血糖控制欠佳的問(wèn)題,而且注射次數比方案2和方案3少,病人使用的是一種規格的胰島素,只需備一只筆。可以說(shuō),諾和銳30三餐前注射的強化治療方案集合了前面三種強化治療方案的優(yōu)點(diǎn),具有降糖效果好、簡(jiǎn)便安全、患者依從性高等優(yōu)點(diǎn)。
 
  方案5:胰島素泵治療(即持續皮下胰島素輸注,CSII)
 
  點(diǎn)評:是當今胰島素治療最有效、最安全的手段,尤其適用于血糖波動(dòng)較大的「脆性糖尿病」患者。其缺點(diǎn)是價(jià)格及費用較高。
 
  總之,上面每種治療方案均有其優(yōu)點(diǎn)和局限性,具體選擇哪種治療方案,要因人而異,全面考慮每個(gè)患者的具體情況,如糖尿病類(lèi)型、胰島功能受損的程度、年齡大小、治療依從性、并發(fā)癥或合并癥等等,決不能不加分析就隨便應用于患者。此外,當患者應用一種方案以后,所使用的胰島素劑量比較大但效果不佳時(shí),應分析其原因,及時(shí)更改治療方案,以取得最佳的治療效果。
 
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