一項即將于A(yíng)SCO年會(huì )上公布的研究表明：早期乳腺癌手術(shù)后無(wú)任何臨床癥狀的女性患者，常常接受過(guò)多先進(jìn)的影像學(xué)檢查，以及其他不必要的檢查，在增加經(jīng)濟負擔的同時(shí)事倍功半。

ASCO曾于2012年發(fā)文推薦5項應停止的臨床實(shí)踐，其中一項為早期乳腺癌患者，沒(méi)有必要為進(jìn)一步尋找是否存在遠處轉移而做更多的影像學(xué)檢查，但這一推薦并未受到重視，做此影像學(xué)檢查的比例還是很高。

美國乳腺癌專(zhuān)家GaryLyman博士說(shuō)：“美國內科學(xué)委員會(huì )發(fā)起的名為“明智地選擇”的運動(dòng)提倡對于早期乳腺癌手術(shù)后無(wú)任何臨床癥狀的女性患者推薦常規隨訪(fǎng)檢查，而不是頻繁使用的高級影像學(xué)技術(shù)——如PET、CT和放射性骨掃描在內的一系列檢查或特定生物標記物血液檢查來(lái)檢測癌癥復發(fā)”。

ASCO“明智地選擇”指南的目的是幫助患者和腫瘤學(xué)家基于醫學(xué)證據制定最好的治療方法。然而，絕大多數已診斷的乳腺癌的早期患者，依然會(huì )繼續運用大量的影像學(xué)成像技術(shù)來(lái)進(jìn)一步明確是否有出現遠處轉移，這與ASCO的指導建議相違背。ASCO指南并不推薦使用影像學(xué)掃描和發(fā)現腫瘤標志物的高昂血液檢查，因為部分研究表明此舉對患者無(wú)益，而且假陽(yáng)性結果會(huì )引起不必要治療，不必要的放射暴露、增加誤診率和可能引起的過(guò)度醫療。

對于這個(gè)現象，我們應該理解醫生的行為，因為一項檢查的運用是由多因素決定的，醫生會(huì )執行臨床建議，但是病人們?yōu)榱藢で笮睦戆参浚_保沒(méi)有遠處轉移，會(huì )要求更多的影像學(xué)檢查。

ASCO推薦：反對多余的影像學(xué)檢查

2012年ASCO制定的5項臨床應該停止的實(shí)踐行為，建議指出：對于低轉移風(fēng)險的乳腺癌早期患者，不要使用PET、CT或骨掃描的影像學(xué)方法來(lái)進(jìn)一步確認是否出現轉移。目前研究沒(méi)有任何證據表明在乳腺癌導管原位癌或者乳腺癌一、二期時(shí)使用PET、CT或者放射性骨掃描對患者有益。相反，不必要的影像學(xué)檢查會(huì )引起不必要的侵入性傷害，輻射和誤診的發(fā)生。

1996,1997，2006和2007年四版ASCO指南都沒(méi)有推薦應用這類(lèi)血清標記物篩查、診斷、分期或檢測復發(fā)。美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò )（NCCN）也不推薦對已接受治療的乳腺癌患者行腫瘤標記物常規檢測。

基于人群的研究

研究者通過(guò)回顧2193個(gè)早期乳腺癌患者的病例發(fā)現，有37%的患者術(shù)后隨訪(fǎng)期間接受過(guò)可發(fā)現腫瘤標志物的高昂血液檢查，平均2.8次/人；17%的病例接受過(guò)先進(jìn)的影像學(xué)檢查，平均1.5次/人。GaryLyman博士說(shuō)：“在隨訪(fǎng)期間接受先進(jìn)影像學(xué)檢查會(huì )增加整體費用（相比于平均費用18403美元）。這些數據匯總5月5日的年會(huì )上展示更新。

GaryLyman博士說(shuō)：“在乳腺癌手術(shù)切除后，病患主要通過(guò)看專(zhuān)家門(mén)診和普通門(mén)診進(jìn)行隨訪(fǎng)，平均13.3次。我們認為最好的隨訪(fǎng)方法可減輕患者經(jīng)濟負擔同時(shí)為腫瘤專(zhuān)家補充相關(guān)信息，而這些檢查并不能為患者提供獲益”。

單中心研究分析

一項來(lái)自安大略省渥太華癌癥中心做出的系統回顧性研究收集了200個(gè)在渥太華癌癥中心確診并行乳腺癌切除術(shù)早期乳腺癌患者的影像學(xué)數據，患者分為2組，前100位患者為ASCO推薦發(fā)表之前，后100位是ASCO發(fā)表后4個(gè)月內的患者。結果發(fā)現，在乳腺癌一期、二期患者的影像學(xué)檢查中未能發(fā)現有遠傳轉移現象，提示在早期階段行影像學(xué)檢查來(lái)尋找是否存在遠處轉移是沒(méi)必要的。在C組中的22名三期乳腺癌患者中，有2例發(fā)現存在遠處轉移，而這兩例都是病理檢查發(fā)現的。

未來(lái)展望

ASCO“明智地選擇”建議于2012年發(fā)布，但是研究統計發(fā)現，建議發(fā)表前、后，行至少一項影像學(xué)檢查排查是否存在遠處轉移的數據沒(méi)有明顯差異（86％vs.83％）。造成這一現象的原因有很多，尤其是在“談癌色變”的大背景下，固有的醫療實(shí)踐模式，以及病人為了得到安慰和確認的心理需求下，都是造成過(guò)度檢查的原因。

另外，這些檢查項目大多都是由美國FDA批準用于監測復發(fā)的，但是這顯然與ASCO和NCCN指南沖突了。FDA不像ASCO和NCCN指南一樣講究臨床運用證據。

想要改變一種固有的臨床實(shí)踐，僅僅發(fā)表推薦建議是不夠的，應該運用其他的方法。常規使用影像學(xué)檢查來(lái)探查早期乳腺癌是否存在遠處轉移應該被停止，因為影像學(xué)檢查檢測出遠處轉移的可能性極低。在早期無(wú)癥狀乳腺癌患者中，Ⅰ期患者利用放射學(xué)檢查檢測出遠處轉移比例大約為0.2％，Ⅱ期大約是1.2％。

為了改變這一治療模式，我們應該運用市場(chǎng)的力量來(lái)輔助我們在治療上選擇更好的方法。建議保險公司取消這些項目的報銷(xiāo)從而阻斷先進(jìn)的影像學(xué)檢查和血清腫瘤標記物的檢測。另外，醫生補貼應該和疾病治療基礎有效率相關(guān)聯(lián)，把各類(lèi)的昂貴的檢查會(huì )與醫生補貼及病人的花銷(xiāo)直接相關(guān)聯(lián)。

一句話(huà)點(diǎn)評：在“談癌色變”的大背景下，固有的醫療實(shí)踐模式，以及病人為了得到安慰和確認的心理需求下，都是造成過(guò)度檢查的原因。