子宮內膜癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，在女性癌癥死亡病因中位居第6位。子宮內膜癌治療包括手術(shù)、化療和/放療，每種治療均需要姑息治療的協(xié)作，姑息治療不但可改善癥狀負荷，而且有助于進(jìn)展期或復發(fā)子宮內膜癌治療的推進(jìn)。美國Davidson教授在JOURNALOFPALLIATIVEMEDICINE雜志上發(fā)文，介紹了子宮內膜癌治療過(guò)程中最需要了解的10件事，以指導醫師更好的臨床實(shí)踐。

Tip1：子宮內膜癌并不相同

子宮內膜癌可分為2類(lèi)，1型為1級和2級內膜樣腺癌，約占所有子宮內膜癌80%，診斷時(shí)多局限于子宮內，侵襲性較差，預后較好，癌癥發(fā)生與過(guò)多雌激素有關(guān)。2型較少見(jiàn)，侵襲性強，診斷時(shí)多為進(jìn)展期，組織類(lèi)型包括漿液性、透明細胞、癌肉瘤和3級子宮內膜樣腺癌，多見(jiàn)于老年女性，多數患者術(shù)后需要輔助治療。

Tip2：進(jìn)展期和高危早期子宮內膜癌可從化療獲益

手術(shù)證實(shí)為高危子宮內膜癌的患者，尤其是漿液性組織類(lèi)型腫瘤，應給予輔助化療，化療在轉移性子宮內膜癌中也有重要作用。最常使用的化療方案含有卡鉑和紫杉醇，二藥均可產(chǎn)生劑量限制性骨髓抑制及疲勞表現。卡鉑高致吐，需給予止吐治療；紫杉醇致脫發(fā)，多發(fā)生于第二周期化療；外周神經(jīng)病也是紫杉醇副反應之一，必要時(shí)需調整劑量，通常停用后神經(jīng)病不再加重，如持續加重需尋找其它病因；紫杉醇所致骨痛和肌痛可采用非甾體抗炎藥處理，抗組胺藥也可在一定程度上緩解癥狀。

Tip3：術(shù)后最常見(jiàn)問(wèn)題--淋巴水腫

癌癥相關(guān)性淋巴水腫的發(fā)生機制很多，包括術(shù)中淋巴結切除、腫瘤壓迫或侵犯淋巴管、放療損毀淋巴系統。子宮內膜癌術(shù)中需切除盆腔和/主動(dòng)脈旁淋巴結以評估疾病分期，然而盆腔淋巴結切除后，下肢淋巴水腫發(fā)生率達25%，導致疼痛和運動(dòng)能力受損，生活質(zhì)量下降。隨著(zhù)前哨淋巴結采樣技術(shù)的發(fā)展，淋巴結清掃會(huì )有一定程度減少，術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率可能會(huì )有下降。子宮內膜癌病患中肥胖者很常見(jiàn)，肥胖也是淋巴水腫的獨立風(fēng)險因素。

術(shù)后放療的患者發(fā)生淋巴水腫風(fēng)險最高，多發(fā)生于放療結束后2年內，醫師在治療淋巴水腫前應排除靜脈血栓，尤其單側下肢腫脹時(shí)。治療措施包括淋巴引流、物理治療、抬高肢體、使用彈力褲。淋巴水腫并不意味著(zhù)需要限制體力活動(dòng)，但在活動(dòng)時(shí)應穿著(zhù)彈力褲。

Tip4：多數子宮內膜癌不推薦常規影像學(xué)隨訪(fǎng)

目前幾無(wú)數據支持常規影像學(xué)檢查可更早發(fā)現婦科惡性腫瘤復發(fā)，從而對生存或后續治療有正面積極影響。完成術(shù)后輔助化療和/放療后，患者每3-6個(gè)月規律隨訪(fǎng)一次。術(shù)后2-3年復發(fā)發(fā)生率最高，因此3年后隨訪(fǎng)間隔可延長(cháng)。

與其它惡性疾病不同，子宮內膜癌復發(fā)多在陰道斷端，導致陰道流血或臨床可見(jiàn)或可觸及腫物，因此常規影像學(xué)隨訪(fǎng)檢查并非必需，如患者有相關(guān)癥狀或檢查結果提示疾病復發(fā)時(shí)可進(jìn)行影像學(xué)檢查。完整的病史、細致的體檢以及疾病復發(fā)相關(guān)癥狀的患者教育是最有效的發(fā)現婦科癌癥復發(fā)的方法。

Tip5：放療可用于輔助治療或復發(fā)/進(jìn)展期疾病

子宮內膜癌手術(shù)后，可根據年齡、分期、腫瘤組織學(xué)和其它病理因素，如是否有淋巴血管侵犯或淋巴結轉移等因素評估復發(fā)風(fēng)險。研究顯示，中高風(fēng)險患者可從輔助化療、放療或二者聯(lián)合治療中獲益。

輔助性放療可減少局部復發(fā)，但并不改善總生存。根據患者風(fēng)險因素，輔助性放療包括陰道近距離放療、外照射放療（EBRT）或二者聯(lián)合治療。陰道近距離放療的劑量主要分布于陰道斷端，這是最常見(jiàn)的復發(fā)部位。高危I或II期患者，采用陰道近距離放療與EBRT有相同的局部控制率，且副反應更少，生活質(zhì)量更優(yōu)。

進(jìn)展期子宮內膜癌放療的作用仍不清楚，目前推薦在全身化療基礎上可輔以EBRT。最近有研究中比較了放化聯(lián)合治療與單獨化療，結果證實(shí)，放化聯(lián)合治療患者的陰道和淋巴結復發(fā)更少。目前子宮內膜癌最恰當的輔助放療仍有爭議，但大部分高危和進(jìn)展期患者應接受放射治療。

Tip6：治療相關(guān)絕經(jīng)的處理

雖然子宮內膜癌主要發(fā)生于老年絕經(jīng)后女性，然而年輕女性患病率正在不斷上升，25%為絕經(jīng)前患者，5%患者診斷時(shí)年齡不足40歲，目前認為年輕患者子宮內膜癌的發(fā)生與肥胖有關(guān)。如上所述，子宮內膜癌的治療主流為手術(shù)治療，需行雙側卵巢-輸卵管切除，導致患者絕經(jīng)，癥狀包括陰道干澀、潮熱、缺少性欲、情緒變化。脂肪組織能產(chǎn)生雌激素，因此肥胖女性絕經(jīng)癥狀會(huì )較輕。

年輕低危患者（I期1級），當有絕經(jīng)癥狀時(shí)可考慮雌激素替代治療，并不增加復發(fā)風(fēng)險。陰道途徑給予雌激素治療時(shí)全身吸收較少，對于只有陰道干澀癥狀的患者是很好的選擇。對需要口服或經(jīng)皮雌激素治療女性，推薦以最低控制癥狀劑量開(kāi)始治療，如癥狀不能充分控制時(shí)再考慮加量。

中高危患者應避免雌激素治療。非激素藥物，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和抗癲癇藥可有效控制癥狀。已證實(shí)帕羅西汀和文拉法辛對減少血管舒縮癥狀有效，甚至可與激素替代治療媲美。行為療法，如瑜伽、催眠、降低環(huán)境溫度、避免咖啡因也可治療輕微血管舒縮癥狀。

Tip7：姑息治療控制復發(fā)子宮內膜癌癥狀

姑息性放療可用于緩解癌癥相關(guān)癥狀，治療時(shí)多采用大分割，以減少治療時(shí)間，因此會(huì )增加遲發(fā)毒性，故最適合預期生存有限的患者。最常見(jiàn)急性副反應是疲勞，有時(shí)還會(huì )有陰道流血、疼痛和腎盂積水。總體而言，姑息性放療通常較為安全、耐受性好，治療后大部分患者主觀(guān)癥狀改善。

較少見(jiàn)的子宮內膜癌轉移癥狀如疼痛性骨轉移、脊髓受壓和腦轉移也可采用大分割放療對癥治療。已接受過(guò)治愈性盆腔放療患者，盆腔復發(fā)癥狀治療時(shí)，應仔細調整放療劑量，放射野最好不覆蓋以往的放療區域。對即將死亡或有多處轉移癥狀的患者，不推薦姑息性放療，但陰道流血時(shí)除外。

Tip8：盆腔放療的長(cháng)期和短期副作用

醫師必需了解子宮內膜癌姑息放療副反應以便做出正確的處理。急性副反應多與靶組織腫脹和水腫有關(guān)，治療開(kāi)始時(shí)即可出現。晚期副反應通常發(fā)生于治療后3個(gè)月，多由毛細血管受損、氧彌散減低導致組織纖維化所致。

胃腸道和尿路毒性是最常見(jiàn)的盆腔放療副反應。放療誘導直腸炎的癥狀是頻繁排出小量糞便或粘液，伴疼痛感，可給予糖皮質(zhì)激素栓劑和硫糖鋁灌注。放療導致消化道潰瘍和毛細血管擴張時(shí)可發(fā)生出血，持續出血時(shí)可采用內鏡下氬等離子體凝固治療。惡心、腹痛腹瀉患者可能是慢性腸炎所致，應進(jìn)行飲食評估，避免加重腸炎食物。抗腹瀉藥物，如洛派丁胺可有效減少放療相關(guān)腹瀉的排便次數。

放射性膀胱炎也很常見(jiàn)，多表現為排尿困難、尿頻和尿急。馬洛芬、戊聚糖多硫酸鈉和平滑肌松馳劑可用于治療上述癥狀。開(kāi)始治療前推薦尿培養，因為放療后發(fā)生尿路感染風(fēng)險增高。嚴重血尿時(shí)，可考慮電燒、氬等離子體凝固治療、高壓氧治療。

Tip9:靶向治療

轉移或復發(fā)子宮內膜癌的標準治療是采用卡鉑聯(lián)合紫杉醇的細胞毒性治療，然而這種治療并非治愈性。目前靶向藥物和免疫治療藥物正在臨床研究中，是最有前景的治療選擇。2017年帕博利珠單抗獲FDA批準治療進(jìn)展期伴DNA錯配修復缺陷的子宮內膜癌，該藥會(huì )導致一系列免疫相關(guān)毒性，如肺炎、1型糖尿病、結腸炎、肝炎、垂體炎和甲狀腺疾病。根據副反應嚴重程度，可能需要暫停或永久停用帕博利珠單抗治療，并給予糖皮質(zhì)激素治療。靶向mTOR和RAS/RAF/MEK途徑的藥物目前正在研究中。

其它治療包括內分泌治療，如孕激素、抗雌激素或芳香化酶抑制劑，大約25%患者可有治療反應，特別是1或2級內膜樣癌伴雌激素和孕激素受體表達增加時(shí)。內分泌治療通常耐受良好，無(wú)全身化療的副反應。最常見(jiàn)的毒性包括深靜脈血栓和肺動(dòng)脈栓塞，對同時(shí)合并有其它致血栓風(fēng)險因素的患者應用時(shí)應謹慎。

Tip10：被忽略的性功能副反應

超過(guò)2/3子宮內膜癌女性治療后均報告有性功能障礙，然而對此真正關(guān)注的患者只有40%。性功能異常的嚴重程度變化較大，包括性交困難、陰道干澀、性欲減低、缺少性高潮等。根據不同癥狀可給予不同治療，包括陰道潤滑劑、低劑量陰道雌激素、盆底物理治療、性心理治療和陰道擴張。了解上述癥狀對改善患者生活質(zhì)量會(huì )有很大幫助。

結語(yǔ)

子宮內膜癌的發(fā)生率正在不斷上升，進(jìn)展期疾病的生存率呈下降趨勢，因此迫切需要多學(xué)科協(xié)作改善患者生活質(zhì)量與生存時(shí)間。雖然進(jìn)展期患者的癥狀負荷更高，可從姑息治療中獲益，但早期疾病患者的淋巴水腫、絕經(jīng)等癥狀也會(huì )獲益于姑息治療，同樣不可忽視。只有不斷加強各階段疾病患者及時(shí)而有效的姑息治療，才能真正改善患者生活質(zhì)量。