肝豆?fàn)詈俗冃裕℉LD）是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病。本病由Wilson在1912年首先詳細(xì)描述，故又稱Wilson氏病。由于因其發(fā)病年齡懸殊、起病緩急與病情進(jìn)展速度不一，而且各臟器受損的順序和程度也存在差異及體內(nèi)銅沉積的部位和數(shù)量存在一定的個(gè)體差異，造成不同臟器為主的全身性功能損害，臨床癥狀復(fù)雜多變，誤診比較普遍，綜合國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道，一般誤診率在24～90%之間，平均為43.2%。誤診的時(shí)間最短1個(gè)月，最長(zhǎng)19年。從癥狀出現(xiàn)至確診的時(shí)間多數(shù)在1年以上。而本病的治療效果又與確診早晚關(guān)系十分密切，因此，肝豆?fàn)詈俗冃缘脑缙谠\斷顯得特別重要。一旦延誤診斷，不能及時(shí)治療，將會(huì)嚴(yán)重影響預(yù)后。

　　1、誤診范圍

　　(1)以肝臟癥狀為首發(fā)癥狀而無明顯的神經(jīng)癥狀者，常易誤診為各種肝病，如暴發(fā)性肝炎、急性或慢性肝炎、肝硬化等。尤其是小兒患者，常以明顯的肝損害癥狀為首發(fā)癥狀，如食欲不振、倦怠、惡心、嘔吐、黃疸、肝脾腫大以及發(fā)熱，個(gè)別直到死亡也不出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，可誤診為各型肝炎。有漸進(jìn)性肝脾腫大、發(fā)生腹水和食管靜脈曲張者，易誤診為肝硬化。

　　病案1.據(jù)甘肅患者小亮亮的奶奶介紹，亮亮曾經(jīng)有個(gè)姐姐，但在14歲時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因?yàn)?ldquo;急性肝炎”治療無效而死亡。三年前，只有9歲的他體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“肝功能異常”，在當(dāng)?shù)赜直辉\斷為肝炎，雖然一直進(jìn)行治療，但效果并不明顯，后來脾臟出現(xiàn)腫大，腹水，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“行脾切除術(shù)”。3個(gè)月前，亮亮出現(xiàn)了言語不清、飲水嗆咳的癥狀，而且手足抖動(dòng)，動(dòng)作笨拙、書寫困難，因此小亮亮只能退學(xué)就醫(yī)。經(jīng)過多家市、省級(jí)醫(yī)院的檢查，都只是發(fā)現(xiàn)肝功能異常而已，沒有給予明確診斷，前前后后花費(fèi)了10余萬元，母親因此離家出走，父親因精神崩潰而患上了“精神病”。為了給的孫子治病，年邁的奶奶帶著小亮亮不惜遠(yuǎn)道來到鄭州人民醫(yī)院，經(jīng)過檢查，確診為肝豆?fàn)詈俗冃?。給予綜合驅(qū)銅治療10療程后小亮亮手抖、動(dòng)作笨拙癥狀明顯改善，根據(jù)癥狀判斷，我們推測(cè)小亮亮死去的姐姐也是肝豆?fàn)詈俗冃浴?/p>

　?。?）錐體外系癥狀明顯者，易誤診為帕金森氏綜合征（EOPD、YOPD）、小舞蹈病、甲亢、神經(jīng)官能癥等。中年以后起病，有突出的肌張力增高及震顫者，常被認(rèn)為是帕金森氏病。少數(shù)患兒以舞蹈癥（手足舞蹈-徐動(dòng)樣癥）為臨床表現(xiàn)，則與小舞蹈病難以區(qū)別。青年患者以震顫為主訴者，常被誤診為甲亢或神經(jīng)官能癥。

　　病案2今年6月份來自河南信陽患者靜靜，16歲，正在讀高中，于5月11號(hào)上體育課時(shí)突然發(fā)生雙側(cè)肢體快速、不規(guī)則、粗大、不自主的舞蹈樣運(yùn)動(dòng)伴面部擠眉弄眼，舌不自主伸縮。急送往當(dāng)?shù)啬吃海穯柌∈?，患者一周前出現(xiàn)頭痛、乏力、鼻塞、流涕感冒癥狀。入院查體溫37.8℃，查血常規(guī)示“WBC14×109/L”，診斷為“感染性舞蹈病”給予抗炎、免疫抑制劑等藥物治療3周后患者體溫正常了但上述癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步診治，急入我院，經(jīng)過查銅藍(lán)蛋白、銅氧化酶、血清銅、24h尿銅、肝彩超、雙眼K-F環(huán)、頭顱MRI等檢查，診斷為肝豆?fàn)詈俗冃?舞蹈-手足徐動(dòng)型)，給予綜合驅(qū)銅治療一周后患者口舌、肢體舞蹈樣動(dòng)作得到了滿意的控制。

　　（3）以精神異常為首發(fā)癥狀或精神癥狀突出者，易誤診為精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥等功能性精神病或癔病。

　　病案3山西的李女士非常感慨：如果不是堅(jiān)持找專家診治，兒子可能已經(jīng)真的“神經(jīng)”了。三年前，兒子大學(xué)畢業(yè)后在一家銀行工作，但工作后不久，手指開始出現(xiàn)在電腦上打字動(dòng)作笨拙，半個(gè)月后，雙手抖動(dòng)較俱，只好請(qǐng)假到處求醫(yī)。經(jīng)診治半年也無明顯好轉(zhuǎn)，銀行把他辭退了。失業(yè)后的兒子脾氣越來越大，動(dòng)不動(dòng)就罵人，后來發(fā)展到經(jīng)常打架，思維也越來越混亂，周圍人都認(rèn)為李女士的兒子因疾病和失業(yè)而“神經(jīng)”了。李女士帶著兒子跑了多家精神病院，都診斷為“精神分裂癥”，多次住院治療，共花了6萬多元，而“神經(jīng)”的癥狀沒有緩解，反而愈來愈重。李女士最后甚至連家鄉(xiāng)的幾個(gè)巫婆都用上了，但絲毫沒有起色。不得已之下，他把兒子送到了西安的某精神病院，經(jīng)過仔細(xì)檢查后，專家診斷為“肝豆?fàn)詈俗冃?rdquo;，告訴她這些精神病癥狀就是因?yàn)楦味範(fàn)詈俗冃砸鸬模瑢＜彝扑]他來鄭州人民醫(yī)院驅(qū)銅治療，經(jīng)過半個(gè)月治療后，兒子不再瘋瘋癲癲，手指抖動(dòng)也有所改善，李女士高興的說:兒子又能從事工作了。

　?。?）有腎臟損害者，特別是合并蛋白尿或腎功能障礙者，易誤診為急性或慢性腎炎及肝腎綜合征。

　　病案4：男，16歲，河北邯鄲人。4年前突然出現(xiàn)出現(xiàn)“血尿”在當(dāng)?shù)卦\斷為“腎炎”，給予對(duì)癥處理后，血尿消失。4年來，患者多次因雙下肢水腫、血尿、蛋白尿復(fù)發(fā)按慢性腎炎治療，病情時(shí)輕時(shí)重。漸出現(xiàn)皮膚黝黑、雙手活動(dòng)笨拙、言語緩慢，后經(jīng)患者介紹到我院就診，檢查后診斷為肝豆?fàn)詈俗冃裕X-內(nèi)臟型），給予綜合驅(qū)銅治療2療程后，血尿癥狀得到控制，接受治療8療程后，患者言語緩慢、動(dòng)作笨拙明顯改善。

　?。?）有骨關(guān)節(jié)改變者易誤診為各類關(guān)節(jié)炎、佝僂病等。尤其是骨一肌型肝豆?fàn)詈俗冃裕载E樣骨骼改變和肌病樣癥狀為主，而神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟方面的癥狀體征較少，多誤診為各類關(guān)節(jié)炎、佝僂病以及肌營(yíng)養(yǎng)不良等疾病。

　　病案5患者，男性，11歲，山東威海人，1年前出現(xiàn)雙下肢無力、不固定性疼痛，下肢以膝、踝關(guān)節(jié)為主腫脹及活動(dòng)受限伴壓痛，有輾軋音，無紅熱。家人剛開始帶他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生告訴他這是“生長(zhǎng)痛”可能由于孩子骨骼生長(zhǎng)迅速，而四肢長(zhǎng)骨周圍神經(jīng)、肌腱生長(zhǎng)相對(duì)較慢，因而產(chǎn)生牽拉痛，多給孩子補(bǔ)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)就好了。家人越給孩子補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，患者上述癥狀更明顯。后來在當(dāng)?shù)胤磸?fù)檢查Ｘ線為：骨質(zhì)稀疏，皮質(zhì)變薄，類似佝僂病樣改變，以雙腕骨、膝、踝關(guān)節(jié)及四肢長(zhǎng)骨改變?yōu)橹?/p>

　　診斷為：“關(guān)節(jié)炎”，給予對(duì)癥治療后仍無緩解，且出現(xiàn)了雙下肢呈“O”型改變，后來我院診斷為：肝豆?fàn)詈俗冃裕ü?肌型），給予綜合驅(qū)銅治療8療程后，上述癥狀緩解。

　?。?）血液系統(tǒng)損害明顯者，易誤診為血小板減少性紫癜、溶血性貧血及脾功能亢進(jìn)。尤其對(duì)血細(xì)胞減少、鼻衄、脾臟進(jìn)行性腫大者，甚至因而行脾切除者也屢見不鮮。

　　病案6患者，女，8歲，河南濮陽人，自幼常常出現(xiàn)鼻衄、牙齦出血未引起家人注意，2個(gè)月前突然出現(xiàn)面目萎黃、黃疸、發(fā)熱、腰背疼痛、四肢無力。在當(dāng)?shù)啬吃簩?shí)驗(yàn)室檢查見血小板、血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)不同程度的減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)明顯增加，血清AST、ALT及膽紅素顯著增高，診斷為“溶血性貧血”，未予治療，急入我院，進(jìn)一步查銅生化顯著異常，診斷為肝豆?fàn)詈俗冃?，給予綜合驅(qū)銅5治療后上述癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善。

　?。?）由于有陽性錐體束征而誤診為各類腦炎、腦腫瘤、腦血管病及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等。

　　病案7:來自黑龍江的患者晨晨,男,14歲,學(xué)生。1個(gè)月前因受涼后發(fā)熱,體溫38.7℃,流涕伴頭痛,以雙顳部為重,10天后語言不清,流口水,伴發(fā)作性尖叫,雙手握拳,不自主哭笑,打人摔物，每次發(fā)作持續(xù)約10分鐘后即緩解。過后對(duì)其過程不能記憶。10d后出現(xiàn)四肢細(xì)小震顫漸不能行走及站立。在當(dāng)?shù)卦\斷為“腦炎”用激素、ATP對(duì)癥治療,體溫降至正常,其它癥狀無改善?；颊?個(gè)月前曾有發(fā)熱頭痛,性格改變、易激動(dòng)哭鬧,受批評(píng)時(shí)有躲避行為或元目的外出,未經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。后再當(dāng)?shù)啬呈〖?jí)醫(yī)院診斷為肝豆?fàn)詈俗冃?，?jīng)人介紹轉(zhuǎn)入我院，驅(qū)銅治療6療程后患者上述癥狀緩解。

　　2、誤診原因分析

　?。?）首發(fā)癥狀表現(xiàn)多樣：由于臨床醫(yī)師對(duì)本病起病癥狀不熟悉，而延誤診斷。本病的三大特征是肝損害、錐體外系損害、角膜色素環(huán)。通常肝病病征與神經(jīng)病征不同時(shí)出現(xiàn)，以肝臟損害為首發(fā)癥狀者，其神經(jīng)癥狀多在1～10年間出現(xiàn)，因時(shí)間間隔較長(zhǎng)，當(dāng)對(duì)本病起病癥狀不熟悉，而未將肝臟癥狀與神經(jīng)癥狀聯(lián)系起來綜合分析時(shí)，即易造成誤診。如有一患者，肝臟損害癥狀已存在20余年，有角膜色素環(huán)，但無神經(jīng)癥狀及體征，而被長(zhǎng)期誤診。

　?。?）滿足與表象診斷：本病可累及于一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)，易于肝炎、肝硬化、腎陽、神經(jīng)系統(tǒng)疾病向混淆，許多醫(yī)師只滿足與表面癥狀的診斷。

　?。?）詢問病史不詳細(xì)：患者有無陽性家族史醫(yī)師沒有耐心去詳細(xì)詢問，另外不少肝硬化患者均伴有神經(jīng)或精神癥狀而且均有角膜K-F環(huán)、血銅藍(lán)蛋白均低于正常由于醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足盡管出現(xiàn)較為典型的臨床表現(xiàn)但仍被多次誤診。

　　（4）對(duì)以肢體震顫為神經(jīng)系統(tǒng)首發(fā)癥狀者警惕不夠。肢體震顫是本病早發(fā)而常見的神經(jīng)癥狀之一，尤其是當(dāng)伴有記憶力減退、情緒不穩(wěn)等癥狀時(shí)，由于醫(yī)師對(duì)本病警惕不夠，未詳細(xì)詢問病史，亦未作肝豆?fàn)詈俗冃缘挠嘘P(guān)實(shí)驗(yàn)檢查，易誤診為甲亢或神經(jīng)官能癥等。

　?。?）對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃缘木癜Y狀缺乏認(rèn)識(shí)。本病的精神癥狀發(fā)生率為64.7～80%，既可有情緒障礙如淡漠、欣快、興奮、易激惹等類神經(jīng)官能癥表現(xiàn)，又可有幻覺妄想、攻擊行為、自殺企圖等精神癥狀，常使本病的錐體外系和植物神經(jīng)癥狀加重。早期易誤診為精神分裂癥等精神疾病,其原因是醫(yī)師孤立地考慮患者精神癥狀,沒有全面體檢,而沒有將精神癥狀與神經(jīng)癥狀聯(lián)系起來，便會(huì)造成誤診。

　?。?）對(duì)各種新的病型認(rèn)識(shí)不足。本病習(xí)慣于按Hall-Kehere氏分型法，分為肝豆?fàn)詈俗冃孕汀⒓傩杂不秃透剐偷热?。近年來尚發(fā)現(xiàn)有以骨胳和肌肉癥狀為主要表現(xiàn)的骨-肌型；以腎損害引起低血磷、骨胳改變、佝僂病為主的類型；以急性暫時(shí)性血管內(nèi)溶血為主的類型等，臨床醫(yī)生不太熟悉而造成誤診。

　?。?）肝臟及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不明顯，而以其他臟器損害為首發(fā)癥狀。如早期出現(xiàn)全身浮腫、尿中有蛋白及紅細(xì)胞、白細(xì)胞等。腎臟損害的病例，往往誤診為急性或慢性腎炎或腎結(jié)核。

　?。?）忽視HLD的相關(guān)檢查。患者多有多家醫(yī)院長(zhǎng)期就診的經(jīng)歷，但臨床醫(yī)師可能對(duì)本專業(yè)太專業(yè)，忽視了血清銅藍(lán)蛋白、雙眼K-F環(huán)的檢查，而一再導(dǎo)致誤診。

　　3、減少誤診的措施

　　（1）加強(qiáng)對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃缘陌l(fā)病機(jī)制、臨床病理和分型知識(shí)的了解，提高對(duì)病的復(fù)雜臨床表現(xiàn)，尤其是少見類型的認(rèn)識(shí)。

　?。?）重視家族史調(diào)查。肝豆?fàn)詈俗冃允浅Ｈ旧w隱性遺傳病，絕大多數(shù)限于同胞一代，對(duì)家族中有肝病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者，應(yīng)作有關(guān)銅的實(shí)驗(yàn)檢查，對(duì)早期確診本病有重要價(jià)值。