從一個(gè)肥胖患者麻醉病例里看細節

麻醉醫生是一個(gè)高風(fēng)險的職業(yè)，這個(gè)職業(yè)要求我們除了需有淵博的醫學(xué)知識、高度的責任心和真誠友善的態(tài)度外，更需要注重細節。麻醉過(guò)程中的很多差錯或事故源于對細節問(wèn)題的認識不足，處理不當，從而導致了麻醉質(zhì)量的下降。

近期，筆者所在醫院的鹽田院區麻醉科為一位46歲，137kg，170cm的男性車(chē)禍傷（左側肋骨骨折、肺損傷、肥胖性低通氣綜合征）患者，行右小腿VSD、更換VSD﹢閉合性復位內固定術(shù)，成功實(shí)施了兩次椎管內麻醉（借用超聲定位穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度）。

肥胖患者的麻醉一般較棘手，由于肥胖患者具有特殊體型和病理生理改變影響，因此，麻醉方式的選擇和患者呼吸和體位細節的管理尤其重要。肥胖患者功能殘氣量降低、肺順應性降低，仰臥位時(shí)，肺順應性進(jìn)一步降低，對仰臥位的耐受性極差。

少數肥胖還伴有心功能障礙，根本無(wú)法耐受仰臥位，仰臥位可導致致死性的心肺功能衰竭。該患者還存在低通氣綜合征，因此不能平仰臥。為避免術(shù)中和術(shù)后使用鎮靜藥和鎮痛藥引發(fā)致命性的呼吸系統意外事件發(fā)生，區域阻滯可能是手術(shù)的最佳選擇，但又因患者大量脂肪堆積、骨性標志不明顯，實(shí)施阻滯技術(shù)非常困難。科室決定借助超聲定位穿刺點(diǎn)和進(jìn)針深度，由有肥胖患者麻醉經(jīng)驗和注重麻醉細節的醫生實(shí)施。

在日常工作中，我們就注意到，硬膜外麻醉可能比蛛網(wǎng)膜下腔麻醉穿刺更困難、創(chuàng )傷更大，而蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的麻醉平面則不好控制。另一個(gè)更重要細節是患者不能平仰臥位。因此，這兩次手術(shù)選擇在患者舒適體位（斜坡位）下行麻醉和手術(shù)。兩次術(shù)中沒(méi)使用任何靜脈麻醉藥物，麻醉監測同全身麻醉、面罩吸氧。兩次麻醉平穩，阻滯平面控制適當，血流動(dòng)力穩定，麻醉效果滿(mǎn)意。這些均得益于日常麻醉工作中細節的積累。

12個(gè)麻醉小細節

關(guān)注牙齒數量對于一些老年患者，只剩下幾顆牙齒，插管前如沒(méi)記錄牙齒個(gè)數或在松動(dòng)的牙齒上系線(xiàn)，有時(shí)，拔管后少了牙齒或牙齒去哪了都無(wú)從知曉。

注意轉換閥全麻或復蘇期，不注意麻醉機緊閉模式下呼吸囊和麻醉機上的轉換閥，有可能導致肺氣壓傷、肺破裂等。

給患者貼眼膠布全身麻醉中，對于一些眼睛處于睜開(kāi)狀態(tài)的患者，要使用膠布使患者上下眼的眼瞼閉合，防止長(cháng)時(shí)間暴露對角膜的損傷。

氣囊充氣壓力不能過(guò)高氣管導管氣囊充氣，以不漏氣的最小壓力為好，切忌壓力過(guò)高，避免氣管黏膜因長(cháng)時(shí)間受壓迫導致缺血或拔管后水腫，患者會(huì )出現喉嚨痛、聲音嘶啞甚至無(wú)法發(fā)聲。

導管轉角放置適當鼻腔插管氣管導管轉角朝頭側放置，就會(huì )讓鼻翼來(lái)承擔導管和螺紋管的重力，出現鼻翼長(cháng)時(shí)間缺血，進(jìn)而發(fā)生組織壞死，導致鼻翼缺損甚至鼻孔狹窄，后果很?chē)乐亍?/p>

忘取導絲深靜脈置管時(shí)，沒(méi)等導絲從導管后端露出就繼續向前置管，忘取導絲，出現將導絲遺留在靜脈中的情況。

導管誤入血硬膜外麻醉置管后不仔細回抽，結果導管誤入血卻未發(fā)現，出現藥物中毒反應。

誤用藥物很多藥瓶長(cháng)得很像，抽取藥品時(shí)，如不及時(shí)標明藥名和劑量，可能會(huì )出現誤用，如把配好的靜脈麻醉藥物誤當成局部麻醉藥用于椎管內。

沒(méi)檢測麻醉機麻醉誘導前沒(méi)檢測麻醉機，出現肌松劑推注完了才發(fā)現麻醉機漏氣。

防頸部損傷在擺全麻患者俯臥或側臥位時(shí)，不僅要保護好氣管導管不會(huì )脫出，還要謹防肌松情況下的頸項部損傷。

不要急于加藥配鎮痛泵時(shí)注意不要先把純的局麻或鎮痛藥加進(jìn)去，以免過(guò)高濃度的藥物一次進(jìn)入體內，引發(fā)意外。最好是先加鹽水，后加藥物。

關(guān)注患者體位警惕肥胖患者因體位改變，發(fā)生心跳呼吸驟停。