雙重抑郁Doubledepression

　　是指在心境惡劣持續(xù)發(fā)生的基礎上疊加了一次抑郁發(fā)作。按ICD-10標準，偶爾一次抑郁發(fā)作疊加于心境惡劣之上并不排斥心境惡劣的診斷。但多次出現此種疊加，應考慮更改診斷為復發(fā)性抑郁障礙伴隨有不完全緩解。另一種情況是，一次或多次重性抑郁發(fā)作后得不到完全緩解，導致癥狀殘留，也可成為雙重抑郁。雙重抑郁患者采用抗抑郁藥物治療效果較差，只有一般抑郁癥有效率（79%）的一般（39%），其復發(fā)率卻是一般抑郁癥的2倍。

　　隱匿性抑郁Maskeddepression

　　并非分類學名詞，主要用來指一類以各種軀體主訴為主要表現，而實際上屬于抑郁癥的患者。這類患者在臨床上主要表現為各種軀體不適和自主神經癥狀，如失眠、睡眠節(jié)律逆改變、頭痛、疲乏、各種心血管或胃腸道癥狀等。由于患者主訴此類癥狀，因此常在綜合醫(yī)院各科就診。如不進行細致的精神檢查，可能難以發(fā)現其抑郁的情感體驗，因而被誤診為“神經衰弱”、“神經癥”、“自主神經功能紊亂”等。采用抗抑郁藥物?？色@得良好的效果。

　　更年期抑郁Involutionaldepression

　　首次出現于Kreaepelin（鼎鼎大名的克雷丕林）的經典分類中。額外說一說這位大師。精神病學作為一門嚴肅的科學，EmilKraepelin是其發(fā)展過程中的先鋒人物。他確信所有的精神疾病都有器質性成因，而且還是最早重視精神疾病的大腦病理的科學家之一。作為一位在臨床和實驗領域享有名望的精神病學家，Kraepelin發(fā)展出了我們的現代精神疾病分類體系。被后人公認為精神病的杰出分類學者，也有人將他看作為現代精神疾病分類DSM-IV/5的先驅。現在采用該術語主要指首發(fā)于女性絕經后的抑郁發(fā)作，有時也延續(xù)到更年期或在更年期復發(fā)的抑郁癥。無論是首發(fā)或在更年期復發(fā)，這類抑郁發(fā)作均不可避免的帶有更年期的特點，主要是由于性激素水平失調所帶來的各種自主神經功能紊亂。更年期抑郁狀態(tài)的生物學特點介乎于內源性和神經癥性抑郁之間。

　　遲滯性/激越性抑郁

　　遲滯性/激越性抑郁（Retarded/Agitateddepression），是指伴有精神運動性遲滯或者激越的抑郁發(fā)作，屬于對抑郁發(fā)作的癥狀學再分型。對選用治療藥物有一定的參考意義。精神運動型遲滯患者的思維聯想速度減慢，自覺反應遲鈍，思路閉塞。表現為說話慢，思考問題吃力，回答問題困難。在行動上表現為運動遲緩，日常生活也變得十分懶散，行為表現孤僻，常深居簡出或獨處一隅，病情嚴重者可表現為木僵或亞木僵狀態(tài)。精神運動性激越患者正好相反，腦中反復思考一些沒有目的的事情，思維內容無條理，因此無法集中注意力來思考一個中心議題。在行為上則表現煩躁不安，緊張激越，有時不能控制自己的動作，變得異常暴躁，甚至對親人大打出手。

　　居喪反應BereavementExclusion

　　這是最有爭議的一個話題

　　居喪（moruning）是指由于病人對親屬死亡這一應激生活事件的反應而導致的抑郁、悲傷或悲痛狀態(tài)稱之為居喪或悲哀反應。居喪或悲哀反應不屬于情感性障礙，而屬于適應障礙。DSM-IV重性抑郁障礙的排除標準中提到，若喪失親人后抑郁癥狀持續(xù)不足2個月，則不診斷抑郁。這就是所謂的排除“居喪反應”（bereavementexclusion,BE）。DSM-5中，這一排除標準被移除。這一舉動可謂DSM工作組所做的最艱難、最富爭議的決定之一，很多臨床醫(yī)師仍感覺，一般的悲傷（grief）和重性抑郁并不容易區(qū)分。

　　然而，紐約州立大學上州醫(yī)科大學及塔夫斯大學精神病學教授RonaldW.Pies醫(yī)生在2014年美國精神病學會（APA）年會中指出，盡管存在諸如難過及失眠等重疊的部分，所謂悲傷和抑郁是涇渭分明的實體。Pies醫(yī)生認為，從癥狀、病程、功能損害、預后及對治療的反應方面，至親去世（居喪）后所出現的抑郁癥狀與其他情況下出現的抑郁癥狀沒什么本質區(qū)別。移除“排除居喪反應”這一行為基于優(yōu)質的研究結果，與某些人所揣測的“將悲傷也醫(yī)學化了”的揣測不符。然而，他也指出，仍需要決定性的對照研究。“我們需要開展如下研究：在控制初始抑郁嚴重程度、內源性抑郁特征、先前抑郁發(fā)作次數等重要變量的前提之下，與新近不幸居喪的抑郁患者與其他抑郁患者進行比較。”Pies醫(yī)生指出，DSM-V移除BE條目的初衷很單純，只是希望確保那些滿足抑郁癥狀-時長-嚴重度診斷標準的居喪患者不要被踢出MDD行列，他們本應屬于這一群體。正如Pies醫(yī)生所說，“居喪和抑郁并不沖突；事實上，居喪反應常常參與抑郁的發(fā)病過程中。”

　　具體來看：

　　首先，僅僅因為患者最近有親人去世，就認為難過似乎是正常的，然后取消其被診斷為抑郁的‘資格’，這種行為存在一定的風險：它剝奪了患者接受可能拯救生命的干預的機會。其次，BE這一條目的問題還在于，它忽視了以下事實：MDD的發(fā)病可能由多重原因及其互動所造成，比如亞臨床的甲狀腺功能減退，近期的失業(yè)等。即使在居喪這一特定背景下，確定真正導致抑郁發(fā)作的原因也很難，將問題完全推到居喪身上并不合適。第三，Pies醫(yī)生指出，DSM-IV抬高BE的地位，本身即存在誤導性。比如，對于蓄意自殺的居喪患者，DSM-IV會不會將BE應用在該患者身上呢？不會。但是，并非所有嚴重抑郁的患者都會承認自己存在自殺企圖，自殺風險也不僅僅與自殺意圖有關。事實上有研究顯示，抑郁嚴重程度及無望感的存在也升高了最終自殺的風險。Pies醫(yī)生指出，如果精神科醫(yī)生確實認為患者的臨床表現屬于正常的居喪相關的悲傷，在診斷時可以使用V編碼的“不復雜的居喪反應”（V62.82）。在某些個案中，可采用“觀察式等待”（watchfulwaiting），時間至少2周，以評估患者癥狀的發(fā)展軌跡。最后，不是所有被診斷為抑郁發(fā)作的居喪患者都需要抗抑郁藥治療，因為單純通過心理治療，輕到中度的病例即可得到改善。

　　微笑型抑郁癥Smilingdepression

　　人前強顏歡笑，人后以淚洗面，回家后恍然孤獨、無名火起的人，正是“微笑型抑郁癥”。有些人錯誤地認為患抑郁癥是種恥辱。擁有這種觀念的人特別多，即使是那些受過高等教育的白領和管理人員也不例外，出現抑郁的早期癥狀時，這些人往往甚至還更抵觸，他們總認為只是自己情緒不好而已，根本算不上病，更別說是得了抑郁癥這種要去精神病醫(yī)院看的病。當然，還有一種情況是有自殺企圖的重癥抑郁患者為了實現其自殺的目的，有意識地掩蓋自己的痛苦體驗而強作歡顏，以此逃避醫(yī)務人員、親友的注意。重癥抑郁患者情緒突然“好轉”、心情“豁然開朗”可能是一個危險的征兆，應高度防范自殺。這些“微笑”的患者，“微笑”過后是更深刻的孤獨和寂寞。他們的行為具有表演性質，與他們的情感體驗缺乏內在的一致，而難以表現其“真我”的一面。"微笑型抑郁”常見于那些學歷較高、有相當身份地位的事業(yè)有成之士，特別是高級管理和行政工作人員。男性要比女性多，他們或是機關里的高官、企業(yè)中的老板，或是高職技術人員，這類人在社會上給人的印象是呼風喚雨，無所不能，表現得十分強大，能力似乎不容置疑。但是，事實是這些人和普通人一樣，也有困惑、苦惱、無奈、悲傷，但為了維護自己的“能人”、“強人”的“面子”，這些負性情緒他們卻不愿向人傾訴，內心深處不斷積蓄痛苦、壓抑、憂愁和悲哀。所以這部分人多是受“面子”觀念束縛，表面扮演堅毅強壯的角色，強扛著壓力。

　　結語：

　　這篇短文，本來是想寫給所有醫(yī)學工作者和心理工作者的。初衷是給大家普及一下專業(yè)知識，以利于更好的去“判斷別人”。寫到最后，突然想到恰恰遺漏了最重要的——我們自己。我們首先是有七情六欲，不同遺傳特質，不同成長環(huán)境，不同人生經歷，不同行為模式的人。其次才是醫(yī)生。在救治別人、判斷別人的時候，可曾想過先救治、判斷自己？

　　目前醫(yī)生這個行業(yè)，生活不規(guī)律，收入不對等，社會不認同，法律不健全，部門不作為。健康所系，生命相托，都是強調對他人的責任和義務。真正關心我們心身健康的還得是我們自己。臨床、科研、文章、下鄉(xiāng)、學習、開會、教學、糾紛，其次才是家庭。經常有人很誠懇的邀請我一起吃飯，我也很誠懇的解釋真的沒有時間，只要有時間，我更愿意留給我的家人去陪伴他們。我身邊有大量的醫(yī)生朋友出現問題：焦慮、失眠、抑郁、哮喘、胃病、酗酒、同事間人際緊張、家庭矛盾、情緒不穩(wěn)。。。一脫離醫(yī)療環(huán)境，很多的問題就好了一半。對于這個問題，大環(huán)境使然，我沒有什么好說的，也沒有什么好辦法，只是在想，我們是多么可憐的一群人，我們自覺不自覺的把自己塑造成了“看病機器”、“科研機器”、“各種機器”。我在幾個大醫(yī)院呆過段時間，只羨慕他們的工作環(huán)境和儀器設備，從不羨慕他們的工作、人際和生活模式，我的評價是：1.流水線工人，2.沒有自我。我很慶幸我在一所小醫(yī)院，在人生最重要的10多年，有停下來思考的時間