腦卒中是常見(jiàn)病，是危及人類(lèi)生命的主要疾病之一，急性期病情易惡化，而重癥腦卒中則死亡率更高，所以對腦卒中患者，尤其急性腦卒中，加強監護就顯得尤為重要。嚴格的監護能有效改善重癥腦卒中的預后、減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。

　　一

　　什么是重癥腦卒中？

　　目前尚缺乏對重癥腦卒中較為統一的定義。依據《中國重癥腦血管病管理共識2015》定義：導致患者神經(jīng)功能中毒損害，可出現呼吸、循環(huán)多系統功能?chē)乐卣系K的腦血管病。如大面積半球腦梗死、重癥腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內壓明顯升高的腦靜脈血栓形成等。

　　1.腦出血病理改變

　　腦出血持續時(shí)間：至少38%患者血腫在24小時(shí)內擴大，多數在3~4小時(shí)，少數在發(fā)病后2~14天內也可出現血腫擴大。出血量大可引起腦疝等改變。

　　局部血流減少，減少程度與血腫大小正相關(guān)，腦出血后周?chē)M織梗死的出現則取決于出現壓迫程度和持續時(shí)間。

　　腦水腫：病灶及周?chē)沙霈F水腫，其機制與血供和能量代謝異常，以及凝血酶和細胞代謝產(chǎn)物毒性作用有關(guān)。水腫明顯也可發(fā)生腦疝。

　　特別要注意丘腦出血，其發(fā)生發(fā)展快，臨床表現嚴重，出血多破入腦室，多有不同程度意識障礙，甚至昏迷。可有眼球運動(dòng)障礙，凝視麻痹，常有同側Horner征。血腫多有繼續擴大，易向內發(fā)展繼發(fā)天幕疝，也可向下擠壓腦干，致腦干功能衰竭。病情進(jìn)非常快！

　　二

　　腦卒中重癥監護具體該怎么做？

　　腦卒中重癥監護可采用急診監護、普通重癥監護和神經(jīng)重癥監護三種形式。無(wú)論哪種，工作人員的職責和分工必須明確，患者選擇必須標準化。

　　1.所有患者進(jìn)行評分神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS≥17分）和格拉斯哥昏迷評分(GCS≤8分)。（注：NIHSS與GCS具體內容詳見(jiàn)文末附注）

　　2.一般狀況和腦的監護：持續監測內容：ECG、血氧飽和度、血壓、體溫，少數需要顱內壓監測。間斷監測內容：意識水平、神志、瞳孔、神經(jīng)功能指標、血糖、電解質(zhì)、紅細胞壓積、CT，大小便、胃內容物或嘔吐物。

　　3.心肺功能及肝腎功能和凝血功能等的指標。

　　三

　　神經(jīng)影像及電生理監測

　　頭顱CT/MRI在預測和評估LHI的預后中有重要價(jià)值，CT上MCA區域低密度區＞50%提示預后不良，發(fā)病6h內MRI的DWI測量梗死病灶容積≥80%提示病程快速進(jìn)展，梗死體積、中線(xiàn)移位等也是腦水腫和腦疝的有效預測指標。中線(xiàn)移位超過(guò)3.9mm則提示惡性梗死。

　　神經(jīng)電生理監測包括腦電圖和誘發(fā)電位監測等，可以檢查和監測癲癇、評估重癥患者腦功能。

　　四

　　體溫監測

　　40%~60%的腦血管病患者發(fā)熱，發(fā)熱與神經(jīng)功能預后不良有關(guān)，可誘導繼發(fā)腦損傷，增加病史率和致殘率。臨床上關(guān)于體溫管理尚無(wú)統一意見(jiàn)，我國腦卒中指南推薦對體溫升高的患者應尋找病因，治療病因，體溫＞38℃時(shí)應給予退熱措施。

　　低體溫具有降低顱內壓和神經(jīng)保護作用，但低體溫治療的確切療效還需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

　　五

　　血壓監測

　　77%的腦血管病患者急診室SBP＞139mmHg，15%SBP＞184mmHg，我國指南建議急性缺血性中風(fēng)SBP＞200mmHg或DBP＞110mmHg，或伴有動(dòng)脈夾層、心衰或心梗等時(shí)可降壓；對準備溶栓者，宜控制SBP＜180mmHg、DBP＜100mmHg，但溶栓應謹慎用于重癥卒中。

　　腦出血急性期強化降壓日益被接受。降壓可以降低再出血的風(fēng)險，我國指南推薦將160/90mmHg作為急性腦出血患者血壓控制的參考目標。

　　六

　　呼吸

　　特別是意識障礙患者，要密切觀(guān)察呼吸，加強呼吸道管理，及時(shí)清除呼吸道分泌物。監測血氧飽和度，并維持SaPO2＞94%。在多種病因導致患者出現呼吸功能衰竭及急性意識障礙時(shí)，應行氣管插管，必要時(shí)輔助機械通氣。如行機械通氣，每天至少查1次動(dòng)脈血氣。當患者病情穩定后應進(jìn)行評估，及時(shí)拔出氣管插管。當患者拔管失敗或插管超過(guò)14d，應選擇時(shí)機進(jìn)行氣管切開(kāi)。

　　注意觀(guān)察呼吸頻率及節律的改變

　　1.呼吸增快：＞24次/分，見(jiàn)于高熱，中腦病變，肺部感染，低氧血癥，顱內高壓（后期）或腦疝。

　　2.呼吸減慢：＜10次/分，見(jiàn)于腦干病變，顱內高壓（早期），鎮靜劑使用過(guò)量。

　　3.不同病變部位呼吸節律的改變：大腦半球深部或間腦-潮式呼吸，中腦被蓋-中樞性過(guò)度換氣，橋腦頭端被蓋---長(cháng)吸氣，橋腦尾端被蓋---叢集式呼吸，延髓---不規則呼吸。

　　七

　　心率監測

　　1.心率過(guò)快：＞100次/分，見(jiàn)于高熱，休克（早期）血容量不足，顱內高壓（早期），呼吸困難，心衰、心梗等心臟疾患，茶堿等藥物，電解質(zhì)紊亂。

　　2.心率慢：＜60次/分，見(jiàn)于心臟疾患，β受體阻斷劑等藥物，顱內高壓（后期期），體溫過(guò)低等。

　　3.心律不齊：立即床邊EKG，常見(jiàn)于房顫，早搏，室上速等，如室顫則立即電除顫。

　　4.如心率過(guò)慢或心律不齊影響血壓，建議安裝臨時(shí)心臟起搏器。

　　八

　　血糖監測

　　1.密切監測血糖，避免血糖過(guò)高或過(guò)低。建議將血糖水平控制在7.7~10.0mmol/L。對于腦卒中患者，低血糖危害比高血糖還要大。

　　2.定時(shí)監測血糖，新入院要急查，每日多次監測微量血糖。對于血糖＜3.3mmol/L應盡快給予補糖治療，目標為正常血糖即可，血糖＞10mmol/L應加以干預。

　　3.如果血糖過(guò)高，急性期首選胰島素，建議持續泵入。

　　九

　　水、電解質(zhì)、酸堿平衡等監測

　　1.主要監測：K+Na+Cl-Ca2+等電解質(zhì)、心功能及肝腎功能、血滲透壓（280~320mOsm/L）、血氣分析、血脂、大小便、感染指標等。

　　2.低鈉血癥可加重重癥腦血管病的病情，應積極糾正，使血鈉濃度達130mmol/L。

　　3.血液監測的頻度：病情穩定可1周1次，如水電解質(zhì)異常時(shí)2~3天一次生化、肝腎功能，尿常規等。感染嚴重時(shí)2~3天查一次血常規及其他感染指標。

　　十

　　顱內壓監測

　　1.顱內壓正常為10~15mmHg,超過(guò)30mmHg預后差。不過(guò)，與顱內壓升高相比，在臨床上神經(jīng)功能惡化與大腦中線(xiàn)結構移位的關(guān)系更為密切。

　　2.無(wú)創(chuàng )顱內壓監測（常用TCD）價(jià)值有限，臨床上主要開(kāi)展有創(chuàng )顱內壓監測的研究。如顱內壓過(guò)高，可監測腦室內壓，將硅膠管插入側腦室，外接傳感器和檢測儀，如此可監測ICP，可監測腦脊液，可行腦室造影，還可以腦室引流已降低顱內壓。但時(shí)間不能超過(guò)1周。臨床可依據癥狀和體征判斷顱內壓。

　　3.甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫，血漿滲透壓高于320mOsm/L，甘露醇則失去滲透脫水的作用，使用高張鹽水,應將血清鈉濃度控制在160mmol/L下。

　　4.甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內壓，但其改善預后的療效有待進(jìn)一步研究證實(shí)。不推薦使用低溫、糖皮質(zhì)激素等方法降低顱內壓。

　　5.抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內壓升高,建議對顱內壓升高患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30°。

　　十一

　　腦血流監測

　　監測方法：經(jīng)顱多普勒（TCD），可床邊、儀器簡(jiǎn)單、無(wú)輻射。核醫學(xué)（PET,SPECT）,非床邊，有放射性，少用。

　　TCD監測意義：便于監測蛛網(wǎng)膜下腔出血，便于監測顱內壓（從血流速度、PI指數、血流頻譜形態(tài)三方面分析）。

　　TCD監測腦血流的缺血：不能判斷血流速度改變是腦血流變化還是血管直徑變化，血流速度及PI值很難對腦血流和腦血管的病生狀態(tài)準確判斷。

　　1.顱腦影像監測（CT及MR）

　　2.感染的監測

　　3.CVP的監測

　　4.營(yíng)養水平的監測

　　5.Hb的監測（急性缺血性腦卒中患者貧血發(fā)生率高達97.2%，但目前對于是否積極輸血意見(jiàn)不一）

　　6.是否有營(yíng)養不良和潛在因素

　　7.觀(guān)察胃內容物和大便等，防治可能應激性潰瘍

　　8.還有是否疼痛和癲癇發(fā)作也應為監測內容

　　重癥監護（intensivecare）能對收治的各類(lèi)危重病患者，運用各種先進(jìn)的醫療技術(shù)，現代化的監護和搶救設備，對其實(shí)施集中的加強治療和護理。以最大限度地確保病人的生存及隨后的生命質(zhì)量。針對腦卒中患者，則重點(diǎn)對神經(jīng)系統生理和病理指標進(jìn)行嚴密監測，并包括影響疾病進(jìn)展和預后的指標。

　　附注：

　　NIHSS評分

　　美國國立衛生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)，1989年，Thmos等為急性腦卒中的治療研究而設計了一個(gè)15項目的神經(jīng)功能檢查量表。該表使用簡(jiǎn)便，能被護士和醫生很快掌握，幾乎不引起疲勞，可在一天內多次檢查。醫護之間的重測信度沒(méi)有顯著(zhù)差別，內容一致性好。經(jīng)過(guò)與CT結果和3個(gè)月結局的相關(guān)性研究，此表有很好的效度。評分≥15分預示死亡和嚴重致殘可能性大，評分＜7分預后多良好。

　　一般入院時(shí)評分，后每周1次評分。如溶栓患者，則另于溶栓前、溶栓后2h、24h、7天、90天加評分。

　　GCS評分

　　格拉斯哥昏迷評分,包括睜眼反應、語(yǔ)言反應和肢體運動(dòng)三個(gè)方面，三個(gè)方面的分數加總即為昏迷指數。最高分15分，預后最好，最低3分，預后最差。13~15者為輕度損傷，9~12為中度損傷，小于8為重度顱腦損傷。GCS7分以下即可認為昏迷。通常≧8分恢復機會(huì )大，＜7預后差，3~5分伴有腦干反射消失者則有死亡危險。GCS評分可以預測肺部感染可能性、溶栓轉歸、再出血等。

　　一般入院時(shí)就評分，后每天進(jìn)行1次。