支氣管哮喘

　　簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘，是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞和氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

　　具有哮喘易感基因的人群發(fā)病受環(huán)境因素的影響較大。

　　環(huán)境因素如下：

　　（1）過(guò)敏原性因素：

　　①室內過(guò)敏原如塵螨、家養寵物、蟑螂；

　　②室外過(guò)敏原如花粉、草粉；

　　③職業(yè)性過(guò)敏原如油漆、飼料、活性染料；

　　④食物如魚(yú)、蝦、蛋類(lèi)、牛奶；

　　⑤藥物如阿司匹林、抗生素。

　　（2）非過(guò)敏原性因素

　　如大氣污染、吸煙、運動(dòng)、肥胖等。

　　臨床表現與分期

　　癥狀

　　典型癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。癥狀可在數分鐘內發(fā)作，持續數小時(shí)至數天，經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。夜間及凌晨發(fā)作或加重是哮喘的重要臨床特征。有些患者尤其是青少年的哮喘癥狀在運動(dòng)時(shí)出現，稱(chēng)為運動(dòng)型哮喘。臨床上還存在沒(méi)有喘息癥狀的不典型哮喘，患者可表現為發(fā)作性咳嗽、胸悶或其他癥狀。對以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱(chēng)為咳嗽變異性哮喘（CVA）。對以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘稱(chēng)為胸悶變異性哮喘。

　　體征

　　發(fā)作時(shí)典型體征是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼吸音延長(cháng)。但非常嚴重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現為“沉默肺”，是病情嚴重的表現。

　　分期

　　1.急性發(fā)作期

　　指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。哮喘急性發(fā)作時(shí)其程度輕重不一，病情加重可在數小時(shí)或數天內出現，偶爾可在數分鐘內即危及生命，故應對病情作出正確評估并及時(shí)治療。急性發(fā)作時(shí)嚴重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級。

　　（1）輕度

　　步行或上樓時(shí)氣短，可有焦慮，呼吸頻率輕度增加，聞及散在哮鳴音，肺通氣功能和血氣檢査正常。

　　（2）中度

　　稍事活動(dòng)感氣短，可有焦慮，呼吸頻率增加，可有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快，可出現奇脈。

　　（3）重度

　　休息時(shí)感氣短，端坐呼吸，只能發(fā)單字表達，常有焦慮和煩躁，大汗淋漓，呼吸頻率＞30次/分，常有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快常＞120次/分，奇脈，Pa02＜60mmHg，PaC02＞45mmHg，Sa02多90%，pH可降低。

　　（4）危重

　　不能講話(huà)，嗜睡、意識模糊，胸腹矛盾運動(dòng)等，喘鳴音減低或消失。

　　2.慢性持續期

　　指患者雖然沒(méi)有哮喘急性發(fā)作，但在相當長(cháng)的時(shí)間內仍有不同頻度和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴有肺通氣功能下降。

　　支氣管哮喘的藥物治療

　　哮喘治療的目標:長(cháng)期控制癥狀、預防未來(lái)風(fēng)險的發(fā)生，即在使用最小有效劑量藥物治療或不用藥物的基礎上，能使患者與正常人一樣生活、學(xué)習和工作。

　　（一）藥物作用特點(diǎn)及注意事項

　　吸入型糖皮質(zhì)激素

　　適應癥：由于其局部抗炎作用強、全身不良反應少，已成為目前哮喘長(cháng)期治療的首選藥物。通常需規律吸入1～2周以上方能起效。

　　少數患者可出現口咽白色念珠菌感染、聲音嘶啞，吸藥后用清水漱口可減輕局部反應和胃腸吸收。病情嚴重時(shí)不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。長(cháng)期吸入較大劑量糖皮質(zhì)激素（＞1000μg/d）者應注意預防全身性不良反應，可采用低～中劑量糖皮質(zhì)激素與長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑、白三烯受體阻斷劑或緩釋茶堿聯(lián)合使用。

　　口服糖皮質(zhì)激素

　　用于吸入激素無(wú)效或需要短期加強治療的患者。常用潑尼松和潑尼松龍，起始劑量30～60mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至＜10mg/d，然后停用或改用吸入劑。不主張長(cháng)期口服激素用于延長(cháng)哮喘緩解期。全身應用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線(xiàn)藥物。一般口服潑尼松1～2mg/kg/d。

　　靜脈糖皮質(zhì)激素

　　重度或嚴重哮喘發(fā)作時(shí)應及早靜脈給予激素。氫化可的松琥珀酸鈉100～400mg/d，或甲潑尼龍80～160mg/d。地塞米松因在體內半衰期較長(cháng)、不良反應較多，應慎用。無(wú)激素依賴(lài)傾向者可在3-5天內停藥;有激素依賴(lài)傾向患者應適當延長(cháng)給藥時(shí)間，癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入劑維持。重癥患兒可靜脈注射氫化可的松號拍酸鈉5～10mg/（kg?次），或甲潑尼龍l～2mg/（kg?次），根據病情可間隔4～8h重復使用。

　　β2受體激動(dòng)劑

　　起到舒張支氣管、緩解哮喘癥狀的作用

　　維持時(shí)間β2受體激動(dòng)劑（SABA，維持4～6h）長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA，維持10～12h）

　　代表藥物沙丁胺醇（Salbutamol）和特布他林（Terbutaline）沙美特羅（Salmaterol）和福莫特羅（Formoterol）

　　特點(diǎn)哮喘急性發(fā)作的首選藥物與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用是目前最常用的哮喘控制方案

　　制劑吸入、口服和靜脈吸入

　　注意事項采取“按需間歇使用”，不宜長(cháng)期、單一使用。不能單獨用于哮喘的治療

　　白三烯受體阻斷劑

　　是目前除糖皮質(zhì)激素外唯一可單獨使用的哮喘控制性藥物，可作為輕度哮喘糖皮質(zhì)激素的替代治療藥物和中至重度哮喘的聯(lián)合治療用藥，尤適用于阿司匹林哮喘、運動(dòng)性哮喘和伴有過(guò)敏性鼻炎哮喘患者的治療。

　　常用藥物有孟魯司特（Monte-lukast）和扎魯司特（Zafirlukast）。

　　不良反應通常較輕微，主要是胃腸道癥狀，少數有皮疹、血管性水腫、轉氨酶升高，停藥后可恢復正常。

　　磷酸二酯酶抑制劑（茶堿類(lèi)藥物）

　　是治療哮喘的有效藥物之一。靜脈給藥主要應用于重癥和危重癥哮喘。

　　茶堿的主要不良反應包括惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降及尿多，偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽捧乃至死亡。靜脈注射速度過(guò)快可引起嚴重反應，甚至死亡。發(fā)熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者須慎用。合用西咪替丁、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內酯類(lèi)、普萘洛爾等藥物可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應減少用藥量。

　　抗膽堿藥

　　（1）短效抗膽堿藥——異丙托溴銨劑型：氣霧劑和霧化溶液兩種。約10分鐘起效，維持4～6h。優(yōu)勢：主要用于哮喘急性發(fā)作的治療，多與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應用，尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。不良反應：少數患者可有口苦或口干感等不良反應。

　　（2）長(cháng)效抗膽堿藥——噻托溴銨作用更強，持續時(shí)間更久（24h），目前只有干粉吸入劑。主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的長(cháng)期治療。

　　IgE抗體

　　有阻斷游離IgE與IgE效應細胞表面受體結合的作用。主要用于吸人性糖皮質(zhì)激素（ICS）和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制且血清IgE水平增高的重癥哮喘患者。

　　（二）急性發(fā)作期的治療

　　治療目標：盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。

　　1.輕度

　　經(jīng)定量氣霧劑（MDI）吸人SABA，在第1小時(shí)內每20分鐘吸入1～2噴。隨后可調整為每3～4小時(shí)吸入1～2噴。效果不佳時(shí)可加緩釋茶堿片，或加用短效抗膽堿藥氣霧劑吸入。

　　2.中度

　　吸入SABA（常用霧化吸入），第1小時(shí)內可持續霧化吸入。聯(lián)合應用霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液，也可聯(lián)合靜脈注射茶堿類(lèi)。如果療效欠佳，應盡早口服激素，同時(shí)吸氧。

　　3.重度至危重度

　　持續霧化吸入SABA聯(lián)合霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液以及靜脈茶堿類(lèi)藥物，吸氧，盡早靜脈應用激素，待病情得到控制和緩解后改為口服。注意維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡。臨床癥狀和肺功能無(wú)改善甚至繼續惡化者，應及時(shí)給予機械通氣治療。對所有急性發(fā)作的患者都要制訂個(gè)體化的長(cháng)期治療方案。

　　（三）慢性持續期的治療

　　應在評估和監測患者哮喘控制水平的基礎上，定期根據治療分級方案作出調整，以維持患者的控制水平。

　　治療起點(diǎn)：

　　1.對于大多數未經(jīng)治療的持續性哮喘患者，初始治療應從第2級治療方案開(kāi)始；

　　2.如果初始評估提示哮喘處于嚴重未控制，治療應從第3級方案開(kāi)始。

　　3.初治患者1～3個(gè)月回訪(fǎng)，以后每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次。當哮喘控制維持至少3個(gè)月后，治療方案可以降級。

　　（四）咳嗽變異性哮喘的治療原則

　　與典型治療相同，大多數患者吸入低劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（β2受體激動(dòng)劑或緩釋茶堿）即可，或用兩者的聯(lián)合制劑如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅，必要時(shí)可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。

　　（五）難治性哮喘的治療

　　采用包括吸入糖皮質(zhì)激素和LABA兩種或更多種的控制藥物，規范治療至少6個(gè)月仍不能達到良好控制的哮喘。

　　治療包括：

　　①首先排除患者治療依從性不佳，并排除誘發(fā)加重或使哮喘難以控制的因素；

　　②給予高劑量ICS聯(lián)合/不聯(lián)合口服激素，加用白三烯受體阻斷劑、抗lgE抗體聯(lián)合治療；

　　③其他可選擇的治療包括免疫抑制劑，支氣管熱成形術(shù)等。

　　用藥注意事項與患者教育

　　用藥注意

　　（1）長(cháng)期、規范治療完全可以有效地控制哮喘。治療必須個(gè)體化，以最小量、最簡(jiǎn)單的聯(lián)合，不良反應最少、達到最佳哮喘控制為原則。

　　（2）掌握各類(lèi)藥物的作用機制、使用方法及藥物不良反應。

　　（3）依據我國《支氣管哮喘防治指南》，哮喘者在應用吸入型糖皮質(zhì)激素時(shí)宜注意下列事項：

　　①吸入型糖皮質(zhì)激素僅能較低程度地起到支氣管擴張作用，且給藥后需要一定的潛伏期，在哮喘發(fā)作時(shí)不能立即奏效，不適宜用于急性哮喘患者，不應作為哮喘急性發(fā)作的首選藥。對哮喘急性發(fā)作患者宜合并應用腎上腺素能β2受體激動(dòng)劑，以盡快松弛支氣管平滑肌。

　　②應當依據持續型哮喘的嚴重程度給予適當劑量，分為起始和維持劑量。起始劑量需依據病情的嚴重程度給予，分為輕度、中度和重度持續，維持吸入劑量應以能控制臨床癥狀和氣道炎癥的最低劑量確定，分2～4次給予，一般連續應用2年。當嚴重哮喘或哮喘持續發(fā)作時(shí)，可考慮給予全身性激素治療，待緩解后改為維持量或轉為吸人給藥。

　　患者教育

　　（1）對哮喘患者進(jìn)行哮喘知識的健康教育、有效控制環(huán)境、避免誘發(fā)因素，需貫穿于整個(gè)哮喘治療過(guò)程中。

　　（2）結合每位患者的具體情況，找出誘因以及避免誘因的方法，如減少過(guò)敏原吸入（避免接觸揮發(fā)性化學(xué)物品，哮喘患者家中不應飼養寵物，花粉過(guò)敏的患者在春秋季節、大風(fēng)季節應減少外出、郊游等），避免劇烈運動(dòng)，忌用可以誘發(fā)哮喘的藥物。

　　（3）掌握正確的吸入技術(shù)。學(xué)會(huì )在家中自行監測病情變化，并進(jìn)行評定。

　　（4）熟悉哮喘發(fā)作的先兆表現，學(xué)會(huì )哮喘發(fā)作時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單的緊急自我處理辦法。