膝關節(jié)損傷和退變往往存在關節(jié)軟骨缺損，而膝關節(jié)的全層軟骨損傷是缺乏自然修復能力的。傳統(tǒng)的治療方法為關節(jié)鏡下磨削后打孔的“微骨折”技術，但此方法裸露的硬化骨基本上得不到有效處理，特別是那些已軟化的潛行剝脫部分，容易在術后形成新的游離體。而關節(jié)鏡下關節(jié)清理結合缺損區(qū)微骨折技術主要是利用骨髓間充質干細胞的體內自我誘導分化為成軟骨細胞，從而形成軟骨組織，術后膝關節(jié)功能可得到顯著改善。

1.資料與方法

1.1一般資料

本組28例，男9例，女19例，年齡51-68歲，中位年齡61.43歲。美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分36-65分，平均（45.12±5.48）分；膝關節(jié)屈曲度：90-135°，平均（115.25±5.22）°，無伸直受限；Tegner運動評級：1-2級，其中1級17例，2級11例。術前膝關節(jié)疼痛評分：7-9分，平均（8.22±1.46）分。所有患者股骨髁負重區(qū)全層軟骨缺損，缺損面積15-36mm2，平均（20.21±3.36）mm2。且伴有關節(jié)腫脹、疼痛和關節(jié)滯重感，嚴重時活動受限，不能行走，口服非甾體類藥物不能緩解，經術中膝關節(jié)鏡下確診。

1.2方法

清理后鉆孔法：常規(guī)鏡檢，刨削充血、水腫和肥厚的滑膜，清除游離體、修整、切除磨損或破裂的半月板，對骨軟骨裸露區(qū)的硬化骨及其邊緣不平整區(qū)域用小號神經剝離器予以搔刮，然后用2.0mm克氏針在裸露區(qū)按每平方厘米2-3孔的密度鉆孔，鉆孔深度無特殊要求，術后2個月內避免負重，下地扶拐杖，在床上行肌力和關節(jié)屈伸鍛煉。

磨削后打孔法：順序鏡檢做出診斷，對軟骨的病損的范圍（應特別注意那些已軟化的潛行剝脫區(qū)域）和程度做出評估，并按Rodrigo4度法予以分級，Ⅲ-Ⅳ度需要采用微骨折技術。完成對膝內其他病變的處理后，用高速磨頭對裸露的硬化骨面進行均勻的打磨，磨去1、2mm的表層硬化骨后，用30°及45°的微骨折錐（錐尖以上3mm處直徑<2mm）在已打磨好的骨面上均勻打孔，每平方厘米3、4個，深度1、2mm。打孔完成后將關節(jié)鏡的入水開關關閉幾秒鐘，見到有纖細的血絲流出，證明已達有效深度。術后2個月內避免負重，下地扶拐杖，在床上行肌力和關節(jié)屈伸鍛煉。

1.3術后處理

術后第2天開始行CPM機功能鍛煉，每日2-3次，每次1-2h；出院后，用雙手抱膝模仿CPM機進行膝關節(jié)被動活動；術后早期多練習踝關節(jié)完全背伸、完全跖屈及踝關節(jié)環(huán)繞的踝泵運動，鼓勵患者練習股四頭肌收縮和放松，每次股四頭肌收縮時間9s，放松時間6s。術后3周必須將膝關節(jié)屈曲到120°，考慮到對修復區(qū)的保護，以被動屈膝為好。2個月內避免負重，下地需扶拐杖。

1.4療效判定

根據患者臨床癥狀改善程度、Tegner運動評級及HSS膝關節(jié)評分標準綜合評定。顯效：全部癥狀消除或主要癥狀消除，關節(jié)功能基本恢復，Tegner運動評級4級以上，HSS膝關節(jié)評分>85分；有效：主要癥狀基本消除，主要關節(jié)功能基本恢復或有明顯進步，Tegner運動評級3-4級，HSS膝關節(jié)評分≥60分；無效：和治療前比較，癥狀和功能無明顯改善，Tegner運動評級2級以下，HSS膝關節(jié)評分<60分。

2.結果

28例患者術程順利，住院時間7-21d，平均（12.24±3.35）d；術后6個月隨訪，患者HSS46-95分，平均（88.52±4.46）分，其中優(yōu)19例，良4例，中3例，差2例，優(yōu)良率82.14%；膝關節(jié)屈曲度100-140°，平均（130.25±2.58）°；Tegner運動評級3-4級，均較術前明顯提高。術后膝關節(jié)疼痛評分0-3分，平均（1.21±0.85）分，較術前降低。所有患者恢復正常生活。

3.討論

膝關節(jié)軟骨內沒有血管、神經及淋巴組織，損傷后往往難以修復，因此成為關節(jié)外科領域一個難點。目前關節(jié)外科修復關節(jié)軟骨全層缺損的技術包括關節(jié)鏡技術和關節(jié)鏡輔助技術。用來修復軟骨缺損的，可分為骨髓刺激和骨軟骨移植兩大類。前者包括打磨成型術、軟骨下鉆孔術和微骨折技術。后者包括自體骨軟骨馬賽克成型術和自體軟骨細胞移植術。其中微骨折是一項全關節(jié)鏡下操作的微創(chuàng)手術技術。從1985年開始，微骨折技術被運用于進行膝關節(jié)的軟骨重度損傷后的修復。

微骨折技術是在關節(jié)鏡術中，使用關節(jié)鏡手錐在裸露的軟骨下骨硬化面上制造微型骨折，使骨髓成分溢出，促進關節(jié)面軟骨的修復。在關節(jié)鏡手術中，第一步，清理損傷不穩(wěn)定的軟骨面到正常關節(jié)軟骨邊緣，暴露出損傷區(qū)軟骨下骨，然后使用微骨折尖錐在軟骨下骨表面鉆孔，鉆孔間距為3-4mm，鉆孔深度約2-4mm，使軟骨下骨的骨髓細胞、軟骨源性和骨源性細胞滲透到損傷區(qū)，將滲出的血凝塊附著到周圍正常關節(jié)軟骨邊緣，希望形成纖維軟骨來修復缺損區(qū)，并恢復關節(jié)的正常功能。另外我們在手術中，不使用手搖鉆或電鉆來進行鉆孔。手搖鉆和電鉆在鉆孔過程中會產生大量的熱量，這些熱量可以造成鉆孔周圍的骨質發(fā)生壞死，不利于纖維軟骨的形成。還有手術野角度有限，電鉆和手搖鉆不便于控制角度，不易操作。我們使用微骨折尖錐，可以方便地在軟骨下骨上鉆孔，并可以控制鉆孔的角度和深度，有效的防止了軟骨下骨力學結構的破壞，還可以有效防止熱量引發(fā)的骨壞死。經過隨訪發(fā)現(xiàn)效果良好。

文獻報道認為微骨折術主要適用于股骨髁和脛骨平臺負重區(qū)全層軟骨缺損或髕骨和股骨滑車接觸面全層軟骨缺損的治療。我們目前微骨折主要對股骨髁和脛骨平臺負重區(qū)全層軟骨缺損區(qū)進行操作。對于軟骨與軟骨下骨已經潛層分離的患者，我們首先對明顯飄浮的軟骨進行清除，然后再于軟骨下骨面上進行微骨折操作。

患者的年齡對微骨折術后療效的影響也是很大的。有的作者將65歲作為微骨折術的相對禁忌證。他們認為65歲以上的老人在嚴格的功能康復訓練方面會遇到困難，從而影響療效。我們認為，年齡過大的患者肌力會下降很多，而且有很多基礎病變，在功能訓練方面不太容易配合醫(yī)師的治療。而且年齡過大的患者，他們的關節(jié)間隙一般都比較窄，關節(jié)內的磨擦加大，不利于新生軟骨的成長。另外本身細胞的衰老，也不利于新生軟骨的成長。

綜上所述，關節(jié)鏡下微骨折術治療關節(jié)軟骨全層缺損是一個安全、有效的方法。而且實施簡便，價格低廉，是治療關節(jié)軟骨損傷的一個不錯的選擇。