腰椎間盤(pán)突出癥狀

　　1.腰痛

　　是大多數患者最先出現的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應痛，有時(shí)可伴有臀部疼痛。

　　2.下肢放射痛

　　雖然高位腰椎間盤(pán)突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神經(jīng)痛，但臨床少見(jiàn)，不足5%。絕大多數患者是腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會(huì )加劇。放射痛的肢體多為一側，僅極少數中央型或中央旁型髓核突出者表現為雙下肢癥狀。坐骨神經(jīng)痛的原因有三：①破裂的椎間盤(pán)產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)的刺激及自身免疫反應使神經(jīng)根發(fā)生化學(xué)性炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步加重水腫，使得對疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)根缺血。上述三種因素相互關(guān)連，互為加重因素。

　　3.馬尾神經(jīng)癥狀

　　向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤(pán)組織壓迫馬尾神經(jīng)，其主要表現為大、小便障礙，會(huì )陰和肛周感覺(jué)異常。嚴重者可出現大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見(jiàn)。

　　腰椎間盤(pán)突出病因

　　1.腰椎間盤(pán)的退行性改變是基本因素

　　髓核的退變主要表現為含水量的降低，并可因失水引起椎節失穩、松動(dòng)等小范圍的病理改變；纖維環(huán)的退變主要表現為堅韌程度的降低。

　　2.損傷

　　長(cháng)期反復的外力造成輕微損害，加重了退變的程度。

　　3.椎間盤(pán)自身解剖因素的弱點(diǎn)

　　椎間盤(pán)在成年之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復能力差。在上述因素作用的基礎上，某種可導致椎間盤(pán)所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素，即可能使彈性較差的髓核穿過(guò)已變得不太堅韌的纖維環(huán)，造成髓核突出。

　　4.遺傳因素

　　腰椎間盤(pán)突出癥有家族性發(fā)病的報道。

　　5.腰骶先天異常

　　包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節畸形和關(guān)節突不對稱(chēng)等。上述因素可使下腰椎承受的應力發(fā)生改變，從而構成椎間盤(pán)內壓升高和易發(fā)生退變和損傷。

　　6.誘發(fā)因素

　　在椎間盤(pán)退行性變的基礎上，某種可誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見(jiàn)的誘發(fā)因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負重、妊娠、受寒和受潮等。

　　腰椎間盤(pán)突出診斷

　　1.腰椎X線(xiàn)平片

　　單純X線(xiàn)平片不能直接反應是否存在椎間盤(pán)突出，但X線(xiàn)片上有時(shí)可見(jiàn)椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側凸。此外，X線(xiàn)平片可以發(fā)現有無(wú)結核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。

　　2.CT檢查

　　可較清楚地顯示椎間盤(pán)突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時(shí)可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節增生肥大、椎管及側隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價(jià)值，目前已普遍采用。

　　3.磁共振（MRI）檢查

　　MRI無(wú)放射性損害，對腰椎間盤(pán)突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀(guān)察腰椎間盤(pán)是否病變，并通過(guò)不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤(pán)的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤(pán)突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周?chē)M織的關(guān)系，另外可鑒別是否存在椎管內其他占位性病變。但對于突出的椎間盤(pán)是否鈣化的顯示不如CT檢查。

　　4.其他

　　電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導速度與誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀(guān)察治療效果。實(shí)驗室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。

　　腰椎間盤(pán)突出治療

　　1.非手術(shù)療法

　　腰椎間盤(pán)突出癥大多數病人可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤(pán)組織回復原位，而是改變椎間盤(pán)組織與受壓神經(jīng)根的相對位置或部分回納，減輕對神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根的粘連，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解癥狀。非手術(shù)治療主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學(xué)檢查無(wú)明顯椎管狹窄。

　　（1）絕對臥床休息初次發(fā)作時(shí)，應嚴格臥床休息，強調大、小便均不應下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護下起床活動(dòng)，3個(gè)月內不做彎腰持物動(dòng)作。此方法簡(jiǎn)單有效，但較難堅持。緩解后，應加強腰背肌鍛煉，以減少復發(fā)的幾率。

　　（2）牽引治療采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤(pán)內壓，椎間盤(pán)突出部分回納，減輕對神經(jīng)根的刺激和壓迫，需要專(zhuān)業(yè)醫生指導下進(jìn)行。

　　（3）理療和推拿、按摩可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤(pán)內壓力，但注意暴力推拿按摩可以導致病情加重，應慎重。

　　（4）支持治療可嘗試使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素進(jìn)行支持治療。硫酸氨基葡萄糖與硫酸軟骨素在臨床上用于治療全身各部位的骨關(guān)節炎，這些軟骨保護劑具有一定程度的抗炎抗軟骨分解作用。基礎研究顯示氨基葡萄糖能抑制脊柱髓核細胞產(chǎn)生炎性因子，并促進(jìn)椎間盤(pán)軟骨基質(zhì)成分糖胺聚糖的合成。臨床研究發(fā)現，向椎間盤(pán)內注射氨基葡萄糖可以顯著(zhù)減輕椎間盤(pán)退行性疾病導致的下腰痛，同時(shí)改善脊柱功能。有病例報告提示口服硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素能在一定程度上逆轉椎間盤(pán)退行性改變。

　　（5）皮質(zhì)激素硬膜外注射皮質(zhì)激素是一種長(cháng)效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周?chē)装Y和粘連。一般采用長(cháng)效皮質(zhì)類(lèi)固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個(gè)療程，2～4周后可再用一個(gè)療程。

　　（6）髓核化學(xué)溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤(pán)內或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，以降低椎間盤(pán)內壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過(guò)敏反應的風(fēng)險。

　　2.經(jīng)皮髓核切吸術(shù)/髓核激光氣化術(shù)

　　通過(guò)特殊器械在X線(xiàn)監視下進(jìn)入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤(pán)內壓力達到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內者。

　　3.手術(shù)治療

　　（1）手術(shù)適應證①病史超過(guò)三個(gè)月，嚴格保守治療無(wú)效或保守治療有效，但經(jīng)常復發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動(dòng)和入眠，處于強迫體位者；③合并馬尾神經(jīng)受壓表現；④出現單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合并椎管狹窄者。

　　（2）手術(shù)方法經(jīng)后路腰背部切口，部分椎板和關(guān)節突切除，或經(jīng)椎板間隙行椎間盤(pán)切除。中央型椎間盤(pán)突出，行椎板切除后，經(jīng)硬脊膜外或硬脊膜內椎間盤(pán)切除。合并腰椎不穩、腰椎管狹窄者，需要同時(shí)行脊柱融合術(shù)。

　　近年來(lái)，顯微椎間盤(pán)摘除、顯微內鏡下椎間盤(pán)摘除、經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤(pán)摘除等微創(chuàng )外科技術(shù)使手術(shù)損傷減小，取得了良好的效果。