骨質(zhì)疏松的治療有多難？

　　原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分為三種類(lèi)型，包括特發(fā)性(成年型)、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(I型)和老年性骨質(zhì)疏松癥(II型)。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的治療重點(diǎn)在于原發(fā)病，不在本文討論范圍。病人一旦得了這病，常年累月地吃藥打針，治療期間還會(huì )反復骨折，骨質(zhì)疏松的治療到底有多難呢?

　　01

　　從病理上說(shuō)

　　骨質(zhì)疏松主要包括兩個(gè)方面，一是骨細胞數量減少，二是骨基質(zhì)(礦物質(zhì))減少。骨質(zhì)疏松的治療最佳狀態(tài)就是，骨細胞增加和骨基質(zhì)增加，但了解病因后，這幾乎是不可完成任務(wù)(missionimpossible)。

　　02

　　從病因上說(shuō)

　　骨細胞減少的原因有兩點(diǎn)，一是年齡老化后促性激素的減少，骨髓基質(zhì)干細胞向脂肪細胞轉換，成骨細胞前體細胞分化減少;二是破骨細胞活性增強，引起的骨細胞死亡。

　　骨基質(zhì)減少的原因也有兩點(diǎn)，一是年齡老化，骨細胞分泌骨基質(zhì)的能力降低;二是破骨細胞對骨基質(zhì)的吸收增強。打個(gè)比方，骨細胞就像臺機器，骨質(zhì)疏松就像工廠(chǎng)的機器老化了，不但生產(chǎn)產(chǎn)品的能力降低，而機器的報廢率在不斷增加。而雪上加霜的是，有個(gè)叫破骨細胞的壞蛋，不但破壞機器還要破壞產(chǎn)品。

　　從這個(gè)層面上說(shuō)，骨質(zhì)疏松的最佳治療是增加成骨細胞的分化和降低破骨細胞的活性，但了解成骨細胞的調控后，這也幾乎是不可完成任務(wù)。

　　03

　　從細胞活性調控上說(shuō)

　　成骨細胞(骨細胞)和破骨細胞的調控因子主要是人體的各種激素。促進(jìn)成骨細胞分化成骨的主要是生長(cháng)調節類(lèi)激素如生長(cháng)激素如：糖皮質(zhì)激素、胸腺素、甲狀腺激素、胰島素、胰島素樣生長(cháng)因子(IGF-1)、轉化生長(cháng)因子-β(TGF-β)等。

　　遺憾的是，這類(lèi)因子水平隨年齡老化而降低，而且作用于全身各種組織細胞，幾乎很難用于臨床。抑制破骨細胞活性的激素主要是性激素和鈣調節類(lèi)激素，如雌激素、睪酮、降鈣素、甲狀旁腺激素等。遺憾的是，這些因子也是隨年齡老化而降低。

　　略幸運的是，這些因子可以應用臨床，雖然有各種的負作用。實(shí)際上目前的治療策略，主要是增加腸道的鈣吸收和抑制破骨細胞的骨吸收兩方面。如果不能在成骨細胞這個(gè)最關(guān)鍵細胞上有所作為，也就是機器生產(chǎn)能力增加，骨質(zhì)疏松治療還是不可完成任務(wù)。

　　04

　　從鈣吸收上說(shuō)

　　需要很多的環(huán)節才能真正治療骨質(zhì)疏松。

　　目前市售鈣劑的鈣含量基本都足夠，但必需活性維生素D3(1,25-(OH)2VitaminD3)才能完成鈣的腸吸收，否則吃再多的鈣，甚至把鈣劑當飯也吸收非常有限。維生素D3的25位OH需要腎臟細胞的代謝才能活化，老年人腎臟功能下降，活化能力有限，食物鈣變成血鈣的能力有限。

　　退一步說(shuō)，即使血鈣充足，如果骨細胞合成基質(zhì)的能力有限，不能變成骨鈣，還是不能治療骨質(zhì)疏松，只會(huì )被代謝掉。

　　就像如果機器的生產(chǎn)能力有限，再充足的原材料也是浪費，骨質(zhì)疏松治療還是不可完成的任務(wù)。

　　05

　　從抑制破骨細胞活性上說(shuō)

　　目前主要有兩類(lèi)藥物，一是激素類(lèi)，二是二磷酸鹽類(lèi)。激素類(lèi)藥物包括性激素類(lèi)和鈣調節類(lèi)激素。性激素類(lèi)藥物(雌激素、睪酮)作用最為明顯，但遺憾的是會(huì )增加生殖系統癌癥的風(fēng)險，特殊情況下才能使用。

　　降鈣素止痛效果較好，在1990s和2000s被廣泛應用，由于增加心血管疾病的風(fēng)險，美國FDA建議非常慎用于骨質(zhì)疏松。二磷酸鹽類(lèi)藥物(主要是阿侖磷酸鈉和唑來(lái)磷酸)是相對小分子藥物，循征效果較好，但需要長(cháng)期服用。

　　目前研究發(fā)現RANKL信號在成骨和破骨活動(dòng)中起關(guān)鍵作用，可作為一個(gè)治療靶點(diǎn)，目前RANKL調節劑多為生物制劑，其有效性和安全性還在研究中。還是很遺憾的是，即使把破骨細胞這個(gè)破壞機器和產(chǎn)品的壞蛋抓住，當機器的老化和報廢率高時(shí)，產(chǎn)能還是會(huì )很低，骨質(zhì)疏松治療成為不可完成任務(wù)。

　　因此，從治療上說(shuō)，已經(jīng)骨質(zhì)疏松的骨骼很難再成正常，藥物治療僅最大程度上防止骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重。

　　即使骨質(zhì)疏松治療困難，我們可在兩方面作為：一是預防，二是治療。

　　從預防上說(shuō)，①運動(dòng)是最好的預防，運動(dòng)中會(huì )不停地刺激骨組織，骨組織就不容易丟失鈣質(zhì);②絕經(jīng)后3年內即開(kāi)始長(cháng)期雌激素替代治療，同時(shí)堅持長(cháng)期預防性補鈣，以安全、有效地預防骨質(zhì)疏松。

　　治療目的是防止骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，①抑制骨吸收(雌激素、阿侖磷酸鈉等);②增加鈣吸收(鈣劑、活性VitD等)。

　　最后說(shuō)一句，骨質(zhì)疏松是衰老惹的禍，衰老是世界上最?lèi)阂獾墓剑徽撐覀內绾卧骱蓿覀兌嫉媒邮埽ㄗＮ覀兒眠\!